TRAÇACOVID - Identificació de Casos
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Nom i cognoms de l'alumne/a: *
Curs de l'alumne/a: *
Id Sanitari de l'alumne/a: *
Número identificador sanitari *
Format TIS: XXXX9999999999, format per MUFACE : 999999999
Data realització prova PCR
MM
/
DD
/
YYYY
Data resultat PCR *
MM
/
DD
/
YYYY
Ha tingut símptomes compatibles amb la Covid-19? *
Resultat PCR *
En cas que hagi de fer quarantena (per resultat COVID+ o preventiva per haver estat en contacte estret amb un positiu), fins quina data?
MM
/
DD
/
YYYY
Qui introdueix les dades? *
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This form was created inside of XTEC - Xarxa Telemàtica Educativa de Catalunya. Report Abuse