原因を知るためのチェックシート
※初回お試し体験を申し込まれた方だけのチェックシートになります。

アトピーの原因を突き止めるために必要です。
なるべく全ての質問にお答えください。

あなたのお名前
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どんな時にかゆみが出ますか?
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何を食べるとかゆみがでますか?
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食事で気を付けていることはありますか?
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どの時期にかゆみが出ますか?
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家族にアトピーの方はいますか?
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運動はしていますか?
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入浴方法を教えてください。
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スキンケア方法を教えてください。
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睡眠時間はどのくらいですか?熟睡はできていますか?
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既往歴を教えてください。(今までの病気やケガなど)
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アトピーの思い当たる原因はありますか?
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アトピーを改善する為に必要なことは何だと思いますか?
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