JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Calcular Seguro de Caminhão
Para preencher este questionário, tenha contigo o Documento do Caminhão (Certificado de Registro e Licenciamento de Veículo), a Carteira de Motorista (Carteira Nacional de Habilitação) e a atual Apólice de Seguros (caso se trate de renovação do seguro).
Após o preenchimento, você receberá os orçamentos das seguradoras que você pedir nesse questionário.
(11) 3424-1000
www.noruegaseguros.com.br
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
DADOS DO VEÍCULO
1.1. Fabricante:
Your answer
1.2. Marca / Modelo / Tração:
Ex. V 70 XC AWD 4x4 2.5 4P
Your answer
1.3. Motor:
Ex: 2.5
Your answer
1.4. Portas:
Choose
Selecione -->
2 Portas
4 portas
Mais que 4 Portas
1.5. Ano de Fabricação:
Your answer
1.6. Ano do Modelo:
Your answer
1.7. Cor predominante:
Ver no documento do veículo
Your answer
1.8. Placa do Veículo:
No caso de veículo Okm, escreva “Zero KM”
Your answer
1.9. U. F.
Choose
- UF -
AC
AL
AM
AP
BA
CE
DF
ES
GO
MA
MG
MS
MT
PA
PB
PE
PI
PR
RJ
RN
RO
RR
RS
SC
SE
SP
TO
1.10. Chassi do veículo:
Máximo permitido: 17 caracteres. Em caso de veículo Okm, escreva “Zero KM”
Your answer
1.11. Chassi remarcado?
Trata-se de um veículo sinistrado que foi recuperado e teve o seu chassi remarcado com a autorização do órgão competente.
Choose
Selecione -->
Sim
Não
1.12. Código RENAVAM:
Ver no documento do veículo
Your answer
1.13. Eixos:
Informe o numero de eixos do veículo
Choose
Selecione -->
Trucado (3 eixos)
Toco (2 eixos)
4 eixos
6 eixos
1.14. Tipo de Veículo:
Ver no documento do veículo
Choose
Selecione -->
Caminhão Leve
Caminhão Pesado - Acima de 7 t
Cavalo Mecânico
Rebocador
Semi-Reboque
Furgão
Outros
1.15. Tipo de Carroceria:
Informe o numero de eixos do veículo
Choose
Selecione -->
Não possui carroceria
Aberta
Basculante
Baú
Betoneira
Canavieiro
Carga Geral
Carrega Tudo
Cegonha
Coletor de Lixo
Frigorífico
Graneleiro
Guincho / Plataforma
Porta Containers
Siders
Silos
Tanque
Transporte Floresta
1.16. Material da Carroceria:
Choose
Selecione -->
Não possui carroceria
Madeira
Alumínio
Ferro
Aço
Lona
Fibra
1.17. Combustível:
Choose
Selecione -->
Álcool
Gasolina
Diesel
GNV
Tetra Fluel
GNV/Gasolina/Álcool
Gasolina/Álcool
Tracionado
Outros
1.18. Possui Kit Gás?
Choose
Selecione -->
Sim
Não
1.19. Opcionais do Veículo:
Vidros Elétricos
Trava Elétrica
Ar Condicionado
Direção Hidráulica
Direção Elétrica
Câmbio automático
Freios ABS
Air Bag Motorista
Air Bag Passageiros
Roda de Liga Leve
Rodas de Aço (Carga)
Banco de Couro
Blindagem
Teto Solar
Other:
1.20. Alienação:
Choose
Selecione -->
Quitado
Leasing
Consórcio
Financiado
1.21. Tipo isenção:
Choose
Selecione -->
Sem Isenção
ICMS
IPI
IPI e ICMS
1.22. Possui blindagem?
Choose
Selecione -->
Sim
Não
1.23.1. O veículo segurado possui Rastreador / Localizador instalado e ativado?
Choose
Selecione -->
Sim
Não
1.23.2. Qual Rastreador / Localizador?
Your answer
1.24.1. O veículo segurado possui Bloqueador instalado e ativado?
Choose
Selecione -->
Sim
Não
1.24.2. Qual Bloqueador?
Your answer
1.25. O veículo segurado possui dispositivo antifurto Comum?
Alarme Sonoro
Corta Ignição
Corta Combustível
Trava Carneiro
Trava manual
Guard One
Direção Boba
Recuo de Freio
Logotipo da Empresa Pintado
Identificação no Teto
Other:
DADOS DO RISCO
2.1. Horário de trabalho com o veículo Segurado:
Choose
Selecione -->
Principalmente durante o dia
Principalmente a Noite
Indeterminado
2.2. Região de maior circulação:
Choose
Selecione -->
Município e arredores até 80 km
Dentro do próprio Estado da Sede
Região Sudeste
Região Nordeste
Região Centro-Oeste
Região Sul
Região Norte
Mercosul
América do Sul
2.3. Onde o veículo circula ou permanece 85% da semana?
Choose
Selecione -->
1 - METROPOLITANA DE PORTO ALEGRE
2 - DEMAIS REGIOES DO RIO GRANDE DO SUL
3 - METROPOLITANA DE FLORIANOPOLIS E SUL STA CATARINA
4 - OESTE CATARINENSE
5 - BLUMENAU E DEMAIS REGIOES DE SANTA CATARINA
6 - FOZ DO IGUACU, MEDIANEIRA, CASCAVEL E TOLEDO
7 - REGIAO METROPOLITANA DE CURITIBA
8 - DEMAIS REGIOES DO PARANA
9 - VALE DO PARAIBA E VALE DO RIBEIRA
10 - BAIXADA SANTISTA E LITORAL NORTE DE SAO PAULO
11 - METROPOLITANA DE SAO PAULO
12 - CAMPINAS E REGIAO
13 - DEMAIS REGIOES DO ESTADO DE SAO PAULO
14 - TRIANGULO MINEIRO E ALTO PARANAIBA
15 - SUL, OESTE E SUDOESTE DE MINAS E CENTRAL MINEIRA
16 - B.HORIZ,Z.MATA,C.VERTENTES,NORTE/NOROESTE DE MINAS
17 - VALE DO RIO DOCE,VALE MUCURI E VALE JEQUITINHONHA
18 - METROPOLITANA DO RIO DE JANEIRO
19 - INTERIOR DO RIO DE JANEIRO
20 - ESTADO DO ESPIRITO SANTO
21 - ESTADO DA BAHIA
22 - ESTADO DE SERGIPE
23 - ESTADO DE PERNAMBUCO
24 - ESTADO DA PARAIBA
25 - ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE
26 - ESTADO DE ALAGOAS
27 - ESTADO DO CEARA
28 - ESTADO DO PIAUI
29 - ESTADO DO MARANHAO
30 - ESTADO DO PARA
31 - ESTADO DO AMAZONAS
32 - ESTADO DO AMAPA
33 - ESTADO DE RONDONIA
34 - ESTADO DE RORAIMA
34 - ESTADO DE RORAIMA
36 - ESTADO DO MATO GROSSO
37 - ESTADO DO MATO GROSSO DO SUL
38 - DISTRITO FEDERAL
39 - ESTADO DE GOIAS
40 - ESTADO DE TOCANTINS
41 - SUDESTE DE GOIAS
2.4. Viaja em comboio:
Choose
Selecione -->
Sempre
Eventualmente
Nunca
2.5. Em viagens, onde pernoita?
Não viaja
Posto de Gasolina
Posto Rodoviário
Hotel
Other:
2.6. Utiliza algum dos sistemas de gerenciamento de risco?
Nenhum
Cadastro de Motorista
Direção Defensiva
Direção Preventiva
Escolta de Cargas
Motorista Profissional
Premiação por baixa frequência de sinistro
Os motoristas têm horário pré-definido para trabalho
Monitoramento eletrônico de horário e trajeto
Other:
2.7. Se o caminhão é de empresa, os motoristas têm participação financeira em caso de sinistro?
Choose
Selecione -->
O caminhão é pessoa física
Sim
Não
2.8. Nos últimos 24 meses, o principal condutor foi vítima de roubo ou furto de veículos próprio ou de terceiros em quantas oportunidades?
Choose
Não informado
Em nenhuma
1 vez
2 vezes
3 ou mais vezes
2.9. Caso tenha sido vítima de roubo ou furto de veículos, em quantas oportunidades o veículo foi localizado?
Choose
Não houve roubo ou furto de veículos
Em nenhuma
1 vez
2 vezes
3 ou mais vezes
2.10. Km Máxima rodado por mês com o veículo:
Choose
Selecione -->
Até 2.500 km
Até 5.000 km
Até 10.000 km
Até 15.000 km
Até 20.000 km
Até 25.000 km
Até 30.000 km
Até 40.000 km
Mais de 40.000
2.11. Utilização do Veículo:
Choose
Selecione -->
Transporte de Carga comum de Terceiros (Empresas)
Transporte de Carga comum de Terceiros (Transportadoras)
Transporte de Caga comum Própria
Transporte de Inflamáveis Próprios
Transporte de Inflamáveis de Terceiros
Guincho
Coletor de Lixo
Uso Próprio Particular
2.12. Informe o tipo de carga transportado:
Auto Peças
Automóveis
Bebidas
Brinquedos
Calçados
Carga Mista
Carga Viva
Cigarros
Combustível ou Inflamáveis
Confecções
Eletroeletrônicos
Gases
Gênero Alimentício
Hortifrutigranjeiros
Laticínios
Lixo
Madeira
Material de Construção
Medicamentos
Móveis
Mudanças
Papéis
Plásticos
Pneus ou Câmera de Ar
Produto Perecível
Produto Químico
Suco
Tecido
Valores
Other:
2.13. Possui Seguro da Carga Transportada?
Choose
Selecione -->
Sempre
Eventualmente
Nunca
2.14. CEP do local onde o veículo pernoita quando não está em serviço:
00000-000
Your answer
2.15. Possui garagem e/ou estacionamento exclusivo quando não está em serviço?
Choose
Selecione -->
Não possui garagem fechada
Na residência
No serviço
2.16. Informe o período em que o veículo fica guardado na garagem:
Choose
Selecione -->
Não possui garagem fechada
Manhã
Tarde
Noite
DADOS DO SEGURO
3.1. Nome da seguradora atual:
Your answer
3.2. Data de término de vigência do seguro atual:
(dd/mm/2010)
Your answer
3.3. Classe de bônus atual:
Número de anos que você tem seguro sem sinistro. Você encontra essa informação na apólice.
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Clear selection
3.4. C.I. (Código de Identificação)
Localizado no cabeçalho da 1ª página da apólice. Se preferir, nos envie a cópia da apólice por fax ou e-mail.
Your answer
3.5. Sucursal
Localizado no cabeçalho da 1ª página da apólice. Se preferir, nos envie a cópia da apólice por fax ou e-mail.
Your answer
3.6. Número da Apólice Atual:
Localizado no cabeçalho da 1ª página da apólice. Se preferir, nos envie a cópia da apólice por fax ou e-mail.
Your answer
3.7. Número do Item e dígito:
Localizado no cabeçalho da 1ª página da apólice. Se preferir, nos envie a cópia da apólice por fax ou e-mail.
Your answer
COBERTURAS A SEREM COTADAS
Escolha abaixo como você quer compor seu seguro: VEÍCULO, TERCEIROS, ACIDENTES PESSOAIS DE PASSAGEIROS, COBERTURAS EXTRAS e COBERTURA DE EQUIPAMENTOS E ACESSÓRIOS.
4.1. Tem preferência por alguma seguradora?
Porto Seguro
SulAmérica
Marítima
Mapfre
Allianz
Bradesco
Itaú
Other:
Seguro do Veículo
Seguro do próprio veículo
4.2. Cobertura
Choose
Selecione -->
Compreensiva (incêndio, roubo e colisão)
Incêndio e Roubo
Incêncio e Colisão
Apenas Terceiros (RCF)
Apenas Assistência 24 Horas
4.3. Valor da indenização integral em caso de roubo, furto e perda total por colisão e incêndio)
Valor de mercado pela Tabela FIPE
100% da Tabela FIPE
105% da Tabela FIPE
110% da Tabela FIPE
Other:
Clear selection
4.4. Franquia
Em caso de colisão com perda parcial do próprio veículo
Choose
Normal (obrigatória)
Reduzida (50% da obrigatória)
Majorada (150% da obrigatória)
Seguro de Terceiros (RCF - Responsabilidade Civíl Facultativa)
Danos materiais ou corporais causados pelo seu veículo a terceiros. Ex: colisão em carro de terceiros, colisão em muro, atropelamento.
4.5. Valor para Danos Materiais
Tipo de dano causado exclusivamente à propriedade material da pessoa. Franquia: R$ 0,00
Choose
Não contratar
R$ 30.000,00
R$ 40.000,00
R$ 50.000,00
R$ 60.000,00
R$ 80.000,00
R$ 100.000,00
R$ 150.000,00
R$ 200.000,00
R$ 250.000,00
R$ 300.000,00
R$ 400.000,00
R$ 500.000,00
4.6. Valor para Danos Corporais
Lesão exclusivamente física causada a uma pessoa em razão de acidente de trânsito envolvendo o veículo segurado. Danos classificáveis como mentais, morais, estéticos ou psicológicos não estão abrangidos por esta definição.
Choose
Não contratar
R$ 30.000,00
R$ 40.000,00
R$ 50.000,00
R$ 60.000,00
R$ 80.000,00
R$ 100.000,00
R$ 150.000,00
R$ 200.000,00
R$ 250.000,00
R$ 300.000,00
R$ 400.000,00
R$ 500.000,00
4.7. Valor para Danos Morais
Choose
Não contratar
R$ 10.000,00
R$ 15.000,00
R$ 20.000,00
R$ 25.000,00
R$ 30.000,00
R$ 40.000,00
R$ 50.000,00
R$ 80.000,00
R$ 100.000,00
Seguro de Acidentes Pessoais por Passageiro (APP)
Em caso de acidente, indeniza o motorista e todos os passageiros.
4.8. Valor para Morte ou Invalidez Permanente por Passageiro (APP):
O Valor Máximo contratado é considerado por passageiro até o limite de lotação do veículo.
Choose
Não contratar
R$ 2.000,00
R$ 5.000,00
R$ 10.000,00
R$ 15.000,00
R$ 20.000,00
R$ 25.000,00
R$ 30.000,00
R$ 40.000,00
R$ 50.000,00
R$ 80.000,00
R$ 100.000,00
R$ 150.000,00
R$ 200.000,00
R$ 250.000,00
R$ 300.000,00
R$ 400.000,00
R$ 500.000,00
4.9. Valor para despesa médico-hospitalar (APP):
Despesas médico-hospitalares decorrente de acidentes envolvendo o veículo segurado.
Choose
Não contratar
R$ 2.000,00
R$ 5.000,00
R$ 10.000,00
R$ 15.000,00
R$ 20.000,00
R$ 25.000,00
R$ 30.000,00
R$ 40.000,00
R$ 50.000,00
R$ 80.000,00
R$ 150.000,00
R$ 200.000,00
R$ 250.000,00
R$ 300.000,00
R$ 400.000,00
R$ 500.000,00
Outras coberturas
4.10. Cobertura de Vidros:
Choose
Não Contratar
Proteção a vidros
Proteção a vidros e retrovisores
Proteção a vidros, retrovisores, faróis e lanternas
4.11. Carro reserva:
Choose
Não Contratar
Contratar - SEM Ar Condicionado
Contratar - COM Ar Condicionado
4.12. Cobertura para Carroceria:
Choose
Não Contratar
R$ 2.000,00
R$ 5.000,00
R$ 10.000,00
R$ 15.000,00
R$ 20.000,00
R$ 25.000,00
R$ 30.000,00
R$ 40.000,00
R$ 50.000,00
R$ 80.000,00
R$ 100.000,00
R$ 150.000,00
R$ 200.000,00
R$ 250.000,00
R$ 300.000,00
R$ 400.000,00
R$ 500.000,00
4.13. Lucros Cessantes por Paralisação do Veículo Segurado
Choose
Não Contratar
R$ 50,00 por diária
R$ 75,00 por diária
R$ 100,00 por diária
R$ 150,00 por diária
R$ 200,00 por diária
R$ 250,00 por diária
R$ 300,00 por diária
4.14. Cobertura para transitar no Estado de São Paulo:
Choose
Não Contratar
Sim
4.15. Operação de Basculamento:
Choose
Não Contratar
Sim
4.16.1. Cobertura de Equipamentos e Acessórios:
Choose
Não Contratar
Sim
4.16.2. Especifique os Equipamentos e Acessórios:
Your answer
4.16.3. Importância Segurada dos Equipamentos e Acessórios:
R$
Your answer
4.17. Coberturas Extras
Escolha somente as coberturas extras que deseja:
Danos a vidros blindados
Extensão de garantia de novo (somente para Zero Kilômetro)
Higienização do veículo em caso de alagamento
Despesas Extraordinárias
Assistência Funerária
Assistência 24 horas
4.18. Guincho:
Choose
Não contratar
Sim - 100 km Guincho
Sim - 200 km Guincho
Sim - 300 km Guincho
Sim - 500 km Guincho
Sim - 800 km Guincho
Sim - Guincho sem limite de Km
DADOS DO PRINCIPAL CONDUTOR
Principal condutor é o condutor que dirige o veículo a maior parte do tempo, não tendo como definir, favor informar os dados do condutor mais jovem.
5.1. Está sendo considerade o principal condutor:
Choose
Selecione -->
A pessoa que utiliza o veículo, no mínimo, 85% do tempo da semana (6 dias na semana)
A pessoa mais jovem que utiliza o veículo. Há vários condutores e nenhum utiliza até 6 vezes por semana.
Condutor Indeterminado (vários condutores utilizam o veículo)
5.2. Relação do principal condutor com o segurado:
Choose
Selecione -->
O Mesmo (CRV em nome do segurado)
O Mesmo (CRV em transfência para o segurado)
Cônjuge
Filho
Enteado
Pai / Mãe
Irmão
Funcionário / Empregado
Diretor / Gerente / Sócio
Leasing
Outros
5.3. Nome completo do principal condutor:
Your answer
5.4. Data de nascimento do principal condutor:
dd/mm/aaaa
Your answer
5.5. Estado civil do principal condutor:
Choose
Não informado
Solteiro (a)
Casado (a)
União estável (mais de 2 anos)
Divorciado (a) /Separado (a)
Viúvo (a)
5.6. Sexo do principal condutor:
Choose
Não informado
Masculino
Feminino
5.7. RG do principal condutor:
xx.xxx.xxx-x
Your answer
5.8. CPF do principal condutor:
xxx.xxx.xxx-xx
Your answer
5.9. CNH do principal condutor:
No. Registro da CNH (Carteira Nacinal de Habilitação)
Your answer
5.10. Data da 1a habilitação do principal condutor:
Localizada na CNH
Your answer
5.11. Residem com o principal condutor, pessoas na faixa etária entre 18 e 25 anos?
Choose
Selecione -->
Não
Sim e não utilizam o veículo
Sim e utilizam o veículo até 1 dia por semana
5.12. Caso residem pessoas entre 18 e 25 anos, qual o sexo dessas pessoas?
Choose
Não residem pessoas na faixa etária entre 18 e 24 anos
Masculino
Feminino
Masculino e Feminino
5.13. Deseja estender a cobertura contratada para condutores na faixa dos 18 aos 25 anos?
Choose
Selecione -->
Sim
Não
DADOS DO SEGURADO (Proprietário do Veículo)
6.1. Tipo de pessoa:
Física
Jurídica
Clear selection
6.2. Nome completo do dono do Caminhão / Razão Social da Empresa:
Your answer
6.3. Pessoa Exposta Politicamente?
Choose
Selecione -->
Sim
Não
Pessoa de Relacionamento Próximo - Pai ou Mãe
Pessoa de Relacionamento Próximo - Cônjuge ou Companheiro (a)
Pessoa de Relacionamento Próximo - Filho (a)
Pessoa de Relacionamento Próximo - Enteado (a)
Pessoa de Relacionamento Próximo - Outros
6.4. Contato (somente para pessoa jurídica):
Nome da pessoa de contato na empresa
Your answer
6.5. Estado Civil do Segurado:
Choose
Não informado
Solteiro (a)
Casado (a)
União estável (mais de 2 anos)
Divorciado (a) /Separado (a)
Viúvo (a)
Empresa
6.6. Profissão do Segurado:
Your answer
6.7. Faixa de Renda do Segurado:
Choose
Selecione -->
Sem renda
Até R$ 2.500
De R$ 2.501 a R$ 5.000
De R$ 5.001 a R$ 10.000
Acima de 1R$ 0.000
Não desejo informar
6.8. CPF ou CNPJ do Segurado:
000.000.000-00 ou 00.000.000/0001-00
Your answer
6.9.1. Tipo do Documento de Identificação do Segurado:
Choose
Selecione -->
RG
R.N.E.
Classe
6.9.2. Número do Documento de Identificação do Segurado:
00.000.000-0
Your answer
6.9.3. Orgão Expedidor do Documento de Identificação do Segurado:
Your answer
6.9.4. Data de Expedição do Documento de Identificação do Segurado:
Your answer
6.10. Data de nascimento / Fundação da empresa:
(dd/mm/aaaa)
Your answer
6.11. Bancos que o segurado tem conta:
Contas nesses bancos podem gerar descontos para o segurado
001 - Banco do Brasil
004 - Nordeste
033 - Santander Banespa
041 - Banco Banrisul
047 - Banese
070 - Banco Brasília - BRB
104 - Caixa Econômica Federal
151 - Nossa Caixa
237 - Bradesco
237 - Bradesco Prime
341 - Itaú
341 - Itaú Personnalité
356 - ABN Amro Bank - Real
399 - HSBC
422 - Banco Safra
453 - Banco Rural
745 - Citibank
756 - Bancoob S/ A
Other:
Residência
6.12. Endereço residencial:
Rua/Av, número, bairro, cidade, estado, CEP
Your answer
6.13. Telefone residencial:
(DDD) / número
Your answer
6.14. Celular:
*
(DDD) / número
Your answer
6.15. E-mail pessoal:
*
Your answer
Comercial
6.16. Endereço comercial:
Rua/Av, número, bairro, cidade, estado, CEP
Your answer
6.17. Telefone comercial:
(DDD) / número / ramal
Your answer
6.18. E-mail comercial:
Your answer
Forma de contato
6.19. Como prefere ser contatado?
Escolha quantas opções desejar
Telefone comercial
Telefone residencial
Celular
SMS
E-mail comercial
E-mail particular
Other:
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. -
Terms of Service
-
Privacy Policy
Does this form look suspicious?
Report
Forms
Help and feedback
Contact form owner
Help Forms improve
Report