Kreon - prieskum
Klub CF realizuje dotazník k lieku Kreon. Tento liek je jeden zo základných liekov pre pacientov s CF. V poslednej dobe sa pacienti obracajú na Klub CF s problémom dostupnosti lieku. Tento prieskum má získať údaje o dostupnosti lieku, súčasne pomôcť pacientom s CF zabezpečiť tento liek do nimi uvedených lekárni. Údaje z prieskumu budú využité len pre potrebu zabezpečenia lieku Kreon pre pacientov s CF.
Zaznemenali ste problémy s dostupnosťou lieku Kreon v tomto období?
Ak ste odpovedali áno na problémy s dostupnosťou, tak problémy boli aké?
Koľko balení lieku Kreon 25 000 potrebujete na 2 mesiace - uveďte počet balení? (Uvádzajte reálny počet, v prípade veľkého počtu napíšte zdôvodnenie.)
Your answer
Uveďte Vaše meno a kontakt na Vás (mail/telefón), aby sme Vás mohli kontaktovať v prípade potreby koordinácie lieku Kreon do Vašej lekárne.
Your answer
V ktorej lekárni si vyberáte liek- Kreon? (uvedťe názov lekárne najlepšie s IČOm a adresou, do tejto lekárne sa bude snažiť firma dodať liek)
Your answer
Súhlas so spracovaním osobných údajov v zmysle § 13 ods. 1 písm. a) Zákona 18/2018 Z. z. o ochrane osobných údajov *
Required
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service