Test de Estado de Salud 360°
Estimado Consultante: Con el fin de lograr una buena calidad de vida y a mejorar problemas de salud que tenga, le realizaremos una serie de preguntas que nos ayudará obtener un panorama amplio de los aspectos más importantes de sus hábitos, sus fortalezas y debilidades. Es para eso imprescindible que se tome un tiempo en contestar este cuestionario y que sea honesto y franco en las respuestas. Queremos poner su salud al tope de su lista de prioridades y para ello contamos con recursos, métodos y herramientas a su disposición, incluido este Test de Estado General 360.
La información aquí brindada esta, al igual que en una consulta médica, protegida por el Secreto Medico Obligatorio que los profesionales de la salud debemos a nuestros pacientes, lo mismo que el compromiso de no utilizar y/o divulgar su e-mail.
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Iniciales de su nombre y apellido *
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Fecha de Nacimiento *
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/
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¿Donde Vive? *
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Estado Civil *
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¿Cual es su estatura? *
(colocar solo el numero expresado en cm)
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Peso Actual *
(colocar solo el numero expresado en kg)
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Peso Habitual (en kg) *
(colocar solo el numero)
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¿Hay algún motivo de preocupación en relación a su estado de salud? *
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¿Tiene actualmente alguna tipo síntomas y molestias? *
Your answer
¿Ha padecido padece de algún Trastorno en Salud Mental ? *
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¿Sufre de Enfermedades Médicas Crónicas? *
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¿Qué medicaciones usa actualmente?
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¿Se ha realizado alguna vez estudios genéticos predictivos? *
Your answer
¿Qué Escolaridad o Estudios tiene?
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¿Cómo calificaría su tipo de alimentación?
¿Porque califico su alimentación asi? *
Your answer
¿Ingiere Azucares o alimentos ricos en ellas? *
Cuantas comidas diarias realiza? *
Your answer
¿Que cantidad de Agua bebe diariamente?
¿Consume Cafe? (detalle la cantidad diaria) *
Your answer
¿Fuma? (aclarar cantidad diaria) *
Your answer
¿Toma Alcohol? ¿Cuánto por día o semana? *
Your answer
¿Usa alguna droga de adicción? *
Your answer
¿Cuántas horas duerme por día? *
Your answer
¿Duerme seguido o su sueño generalmente sufre interrupciones? *
Your answer
¿Luego de dormir: Se levanta descansado o cansado? *
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¿El ambiente en donde duerme es confortable, silencioso, y adecuado para dormir? ¿Se siente cómodo en su vivienda? *
Your answer
¿Cuántas horas hace de deporte por semana? *
¿Cuántas horas por día promedio se expone a la luz solar directa?
¿Tiene Hobbies? ¿Cuánto le dedica por semana?
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¿Lee libros? ¿Cuántos libros lee en el año?
Your answer
¿Escucha Música? ¿Va al teatro? ¿Presencia o realiza alguna actividad de arte o cultural? En caso afirmativo, describalas
Your answer
¿Tiene Amistades? ¿Qué tan seguida las ve? *
Your answer
¿Cuántas horas trabaja por día?
Your answer
La organización de su Agenda Diaria es:
¿Como calificaría su nivel de estrés?
¿Siente bienestar en su área laboral? ¿O sufre de problemas laborales? *
Your answer
¿Tiene problemas económicos?
Your answer
¿Tiene armonía familiar? ¿o Tiene problemas familiares? *
Your answer
¿Tiene sensación que su vida tiene sentido o sufre de una sensación de vacío existencial? *
Your answer
¿Tiene actividades comunitarias o altruistas? descríbalas *
Your answer
¿Pertenece a alguna comunidad cultural, filosófica o religiosa? ¿Participa? *
Your answer
Antecedentes Familiares: describa historial de enfermedades que se han presentado en su familia, detallando parentesco: *
Your answer
Familiares Fallecidos (aclare Causa y Edad) *
Your answer
Tiene Actualmente o ha tenido alguna vez: (Tilde solo los Afirmativos) *
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