PENDAFTARAN LAYANAN INKLUSIF KELOMPOK RENTAN
Formulir pendaftaran ini ditujukan bagi kelompok rentan yang membutuhkan bantuan layanan di Pengadilan Militer II-11 Yogyakarta yang dilengkapi dengan identifikasi bagi kelompok rentan. Hal ini bertujuan untuk mengumpulkan data secara komperatif. Pertanyaan ini berfokus pada kesulitan dalam melakukan aktifitas dasar sehari-hari seperti melihat, mendengar, berjalan, mengingat/memahami dan merawat diri sendiri. Pertanyaan ini berdasarkan kumpulan pertanyaan dari WG-SS (Washington Group on Disability Statistics Short Set).
Apabila bapak/ibu membutuhkan transportasi menuju Pengadilan Militer II-11 Yogyakarta, kami menyediakan kendaraan antar jemput bagi kelompok rentan yang membutuhkan. Atas kesediaan Bapak/ibu mengisi formulir ini,  kami Pengadilan Militer II-11 Yogyakarta mengucapkan terima kasih atas kesedian dan kerja samanya.

Sign in to Google to save your progress. Learn more
Formulir Isian Identitas Diri
Nama  *
Jenis Kelamin *
Usia *
NIK *
Alamat *
Nomor HP *
Email
Kategori Inklusif *
Jenis Pelayanan *
Tanggal Layanan *
MM
/
DD
/
YYYY
Waktu Layanan *
Time
:
Keterangan
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report