Диагноз или его отсутствие, выписываем из мед. документов (например, из заключения невролога) *
Your answer
Сопутствующие заболевания (при наличии) *
Your answer
Способен ли ребенок усидеть за столом 30 минут (на Ваш взгляд)? *
Your answer
Иные особенности поведения (если нет, то напишите - нет) *
Your answer
ФИО родителя (мамы) *
Your answer
ФИО родителя (папы) *
Your answer
Телефон для контакта (одного из родителей) *
Your answer
Альтернативный способ связи, второй номер телефона *
Your answer
Электронная почта *
Your answer
Откуда Вы узнали о нашем центре? *
Your answer
Комментарий (можно оставить пустым)
Your answer
Настоящим я даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в данной анкете, для последующей передачи в АНО НПЦН "Лицом к лицу". *