Pendaftaran Pelatihan Preseptor Mentor
Formulir ini digunakan untuk registrasi Diklat Preseptor Mentor. Peserta harus memiliki Email dari layanan GMail untuk dapat LOGIN dan melakukan REGISTRASI. Peserta harus sudah melakukan pembayaran biaya pelatihan sebesar Rp.1.000.000 dan Bukti pembayaran harus di-Scan dan di Upload melalui Formulir Online ini. Siapkan juga Scan Pas Foto (Ukuran 4x6, menggunakan Blazer Hitam, dan Background Merah). Bila anda mengalami masalah dalam registrasi silahkan hubungi Mbak Ribka 082363731061 atau Mbak Titin 081362041407. BATAS REGISTRASI 25 MARET 2018.
Email address *
Upload Pas Foto (Ukuran 4x6, menggunakan Blazer Hitam, dan Background Merah). Sesuaikan nama file seperti contoh: foto_namamhs.jpg *
Required
Upload Scan Bukti Pembayaran Diklat (File JPG maksimal size 1Mb). Sesuaikan nama file seperti contoh: buktisetor_namamhs.jpg *
Required
Nama Peserta *
No Handphone *
Pekerjaan (pilih dari daftar yang tersedia) *
Tempat Bekerja (pilih dari daftar yang tersedia) *
Status Pegawai (pilih dari daftar yang tersedia) *
Nomor Induk Pegawai (Isi angka 0 yang belum pegawai) *
Nomor KTP / Resi KTP *
Tempat Lahir *
Tanggal Lahir (bulan, hari, tahun) *
MM
/
DD
/
YYYY
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Mitra Medika. - Terms of Service