甲状腺エコー検査 水戸検診申込書
日時 10月21日 13:30~16:45、 22日 9:00~14:00
場所 茨城県職業人材育成センター4階 
ken.oh.kensin@gmail.comnobody@google.comが受信できるようにしてください
・当日、検診カンパとしてお一人につき2000円以上お願いします
・ご入力いただいた個人情報は、検診とそれに付随する連絡のみに使用します
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依頼者(保護者)情報、希望時間等について
氏名
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性別
生年月日
例 1970年1月1日
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年齢
検診日の年齢
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住所
例 111-1111 〇〇県〇市〇〇町1-1-1
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ID番号
当基金のIDカード 6ケタの番号(初診の方は空欄で) ※半角で入力
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電話番号(できるだけ携帯番号をご入力ください)
ハイフンを入れてください 例 090-1111-2222
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連絡事項等あればこちらにお願いします
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受診者(1人目)
氏名
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ふりがな
姓と名の間を1文字空けてください
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性別
ID番号
当基金のIDカード 6ケタの番号(初診の方は空欄で) ※半角で入力
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生年月日
例 2000年1月1日
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年齢
検診日の年齢
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受診者(2人目)
氏名
姓と名の間を1文字空けてください
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ふりがな
姓と名の間を1文字空けてください
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性別
ID番号
当基金のIDカード 6ケタの番号(初診の方は空欄で)
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生年月日
西暦で入力してください
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年齢
検診日の年齢
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受診者(3人目)
受診者氏名
姓と名の間を1文字空けてください
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ふりがな
姓と名の間を1文字空けてください
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性別
ID番号
当基金のIDカード 6ケタの番号(初診の方は空欄で)
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生年月日
西暦で入力してください
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年齢
検診日の年齢
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受診者(4人目)
受診者氏名
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ふりがな
姓と名の間を1文字空けてください
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性別
ID番号
当基金のIDカード 6ケタの番号(初診の方は空欄で)
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生年月日
西暦で入力してください
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検診日の年齢
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