醫病共享決策推廣計畫 成效評估調查問卷（民眾版）
您好：
　　財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會（簡稱醫策會）承接衛生福利部「醫病共享決策推廣計畫」，藉由決策輔助工具（如：單張、影片…等），協助您(病人及家屬)了解「有哪些醫療選項（治療、篩檢方式）以及其優缺點」，藉此作出較適合您期待的醫療決策。
　　敬請您在使用決策輔助工具與醫療人員討論醫療決策後，針對本次過程回覆您的看法和建議。本問卷填寫預計花費10分鐘，可能造成您時間的耗費及心理負擔，您可自由決定是否回覆本問卷，不須任何理由，且不會引起任何不愉快或影響日後之醫療照顧。
　　本問卷採不記名調查，不收集可辨識個人之資料，整體分析結果將作為國內醫病共享決策推動模式之參考。
                                                                                   財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會 敬上
若有填寫上的疑慮，歡迎來信洽詢。E-mail：sdm@jct.org.tw

Sign in to Google to save your progress. Learn more
收案日期 *
收案者 *
病人/家屬 *
病歷號 *
第一部份：針對這份決策輔助工具對您的決策影響，請您圈選下列問題中您認同的數字：
這份決策輔助工具是否能... *
完全沒有(1分)
一點(2分)
有些(3分)
相當多(4分)
非常多(5分)
1.幫助您認清到您必須做出決定?
2.讓您準備好做出一個更好的決定?
3.幫助您思考每個選項的優點及缺點?
4.幫助您思考哪些優點及缺點是最重要的?
這份決策輔助工具是否能... *
完全沒有(1分)
一點(2分)
有些(3分)
相當多(4分)
非常多(5分)
5.幫助您知道這個決定取決於哪些事情對您最重要?
6.幫助您組織您自己對這些決定的想法?
7.幫助您思考在這項決定中您能參與到什麼程度?
8.幫助您辨識您想詢問醫生的問題?
這份決策輔助工具是否能... *
完全沒有(1分)
一點(2分)
有些(3分)
相當多(4分)
非常多(5分)
9.讓您準備好跟醫生講您最在意的是什麼?
10.讓您準備和醫生進行後續的追蹤?
11.進行共享決策前，在面對目前的醫療問題，您的焦慮程度?
12.進行共享決策後，在面對目前的醫療問題，您的焦慮程度?
13.這份決策輔助工具，是否有哪些描述、圖片、呈現方式或題目，讓您不容易理解或作答？請簡述：
14.您是否有想知道且關係到抉擇的問題，但這份決策輔助工具沒有說明？請簡述：
Preparation for Decision Making Scale © ID Graham, AM O’Connor 1996, revised 2005 University of Ottawa
第二部份：回想一下您剛剛的看診過程，圈選下列問題中您認同的數字來表達您的感受。
看診過程中... *
完全沒有(1分)
一點(2分)
有些(3分)
非常多(4分)
全部(5分)
1.在幫助您了解您的健康問題上，醫療人員做了多少努力?
2.在聆聽您的健康問題中您最在意的事，醫療人員做了多少努力?
3.在選擇下一步該做甚麼時，醫療人員有多努力在把您最在意的事納入考量?
第三部份：填答人基本資料（單選）
一、 身分： *
二、 性別： *
三、 請問您的年齡： *
四、 請問您的教育程度： *
五、 這次主要與您一同看決策輔助工具，參與醫療決策的人為 *
Required
第四部份：就醫資料
一、 就醫機構(全銜)： *
二、 機構層級： *
三、 就醫科別： *
四、 您(此位病人)所使用之決策輔助工具題目(完整填寫)： *
五、 您(此位病人)進行決策共享前，比較想要的選擇方式是(請搭配決策輔助之決策選項填寫): *
六、 您(此位病人)進行決策共享後，比較想要的選擇方式是(請搭配決策輔助之決策選項填寫) : *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms