Evaluation de vos besoins en mode de garde:
Les informations que vous transmettez permettront à la responsable petite enfance de l'association de vous contacter et de conduire un entretien avec vous, préalable à la mise en place du service demandé. Elles ne seront pas transmises à des tiers.
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Nom la FAMILLE:
Civilité
Prénom du demandeur:
Adresse (N° et RUE)
Code Postal
Ville
Téléphone Portable
Autre numéro de téléphone
Nombre d'enfants / dates de naissance
Prénom Nom et date de naissance de(s) (l')enfant(s) concerné(s) par la garde à domicile
Type de garde envisagé
Jours de garde envisagés
Horaires envisagés
Date souhaitée pour la mise en place de la garde à domicile
MM
/
DD
/
YYYY
Si garde partagée envisagée, NOM de la co-famille (si connue)
Besoins en période de vacances scolaires
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Cadre de vie
Pour le calcul des différentes aides (données CAF avril 2020), les revenus de votre foyer (N-2) sont:
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