ZAINTZA ZERBITZUA/SERVICIO DE GUARDIA Y CUSTODIA

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IZEN EMATEKO EPEA: EKAINAREN 15 BAINO LEHEN

PLAZO DE INSCRIPCIÓN: HASTA EL 15 DE JUNIO

PARTE HARTZAILEAREN IZEN-ABIZENA/ NOMBRE Y APELLIDOS DEL PARTICIPANTE

ADINA/EDAD

GURASOEN EDO TUTOREN IZEN-ABIZENAK / NOMBRE Y APELLIDOS DE LOS PROGENITORES O TUTORES

HELBIDEA/DIRECCIÓN

TELEFONOA/TELEFONO

PARTE HARTZEN DUEN HAURRAK BEHAR BEREZIAK DITU? / ¿EL NIÑO/A PARTICIPANTE TIENE NECESIDADES ESPECIALES?

BAI/ SI

EZ /NO

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ESKATZAILEAK PARTEKATUTAKO ZAINTZA EGONEZ GERO, ESAN BEHAR DU / SI EL SOLICITANTE SE HAYA EN SITUACIÓN DE CUSTODIA COMPARTIDA DEBERÁ INDICARLO

BAI/ SI

EZ/NO

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AURREZKI KUTXAKO ZENBAKIA /Nº DE CUENTA BANCARIA

AURREZKI KUTXAKO TITULARRA/NOMBRE DEL TITULAR DE LA CUENTA

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