Zgłoszenie do grupy wsparcia online
proszę o wypełnienie krótkiego formularza zgłoszeniowego;
Imię i nazwisko *
Your answer
Adres e-mail *
Your answer
Numer kontaktowy *
Your answer
Twoje doświadczenie z chorobą nowotworową, czy jesteś aktualnie *
Czy brałeś/brałaś już udział w jakiejś grupie wsparcia/grupie terapeutycznej? *
Czy masz jakieś uwagi, pytania?
Your answer
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez HUMMINGBIRD Milena Dzienisiewicz, 01-038 Warszawa, Al. Jana Pawła II 65/68, dla celów związanych z organizacją warsztatów zgodnie z Ustawą z dnia 10 maja 2018 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. 2018 poz. 1000). Jednocześnie oświadczam, że zostałam poinformowana o przysługującym mi prawie dostępu do treści moich danych oraz ich poprawiania, wycofania zgody na ich przetwarzanie w każdym czasie, jak również, że podanie tych danych było dobrowolne. *
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy