永誠復健診所 調/加課申請表
此表單僅提供 已在 永誠復健診所 進行療育的個案,從未在永誠接受評估與療育的個案,請填寫“兒童療育線上報名”;
若僅為單日臨時調整,請直接來電診所。
若為長期調整,請填寫下方資料,課程調整需要人工作業時間,請耐心等候
1. 若重複填寫,會以新的排序為主,可能會延誤您的調課時間
2. 優化調加課速度小撇步:
(1) 選擇較不擁塞時段(如:上下午接近中午時段)、
(2) 不重複填單、
(3) 確實填寫所有內容(以避免來回詢問耗費時間)
兒童姓名 *
Your answer
兒童生日 *
請填寫 西元出生年月日,如 民國100年3月21日出生的孩子,請填寫2011年3月21日
MM
/
DD
/
YYYY
這次是想申請何種項目? *
如有兩種以上需求,請分成兩次填寫
聯絡人 *
Your answer
連絡電話 *
Your answer
方便聯繫時間 *
Your answer
Email *
Your answer
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