COVID-19 Testing Registration Form
Larimer County Department of Health and Environment can offer testing to all people over the age of 18 who desire testing for current infection with COVID-19. Antibody testing is not available at our testing sites. You will be notified of your appointment date and time via email once your registration has been reviewed for eligibility.

El Departamento de Salud y Medio Ambiente del Condado de Larimer puede ofrecer pruebas a todas las personas mayores de 18 años que deseen hacerse la prueba de infección actual con COVID-19. La prueba de anticuerpos no está disponible en nuestros sitios de prueba. Se le notificará la fecha y hora de su cita por correo electrónico una vez que se haya revisado su registro para determinar su elegibilidad.
First name/Primer nombre *
Your answer
Last name/Apellido *
Your answer
Sex/Sexo *
Your answer
Date of birth/Fecha de nacimiento *
MM
/
DD
/
YYYY
Street Address/Domicilio *
Your answer
City/Ciudad *
Your answer
Zip code/Código postal *
Your answer
County of residence/Condado de residencia
Your answer
Phone/Teléfono *
Your answer
Email Address/Dirección de correo electrónico *
Your answer
Best way to contact you *
Employer/Empleador *
Your answer
Have you had close contact with someone who has tested positive for COVID-19?/¿Ha tenido contacto cercano con alguien que haya dado positivo por COVID-19? *
Do you have a fever?/¿Tiene fiebre? *
Do you have respiratory symptoms (cough or shortness of breath)?/¿Tiene síntomas respiratorios (tos o falta de aire?) *
Do you have other symptoms?/¿Tienes otros síntomas? *
If you answered yes to the previous question, please list your symptoms?/Si respondió que sí a la pregunta anterior, ¿debe indique sus síntomas?
Your answer
When did your symptoms start?/¿Cuándo comenzaron tus síntomas?
MM
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DD
/
YYYY
Do you live in a residential facility?/¿Vive en un centro residencial? *
Are you a healthcare worker?/¿Es un trabajador de la asistencia médica? *
Are you a first responder?/¿Es un primer respondedor? *
Have you had contact with a first responder?/¿Ha tenido contacto con un primer respondedor? *
Have you been evaluated and/or referred by a healthcare provider?/¿Ha sido evaluado y/o referido por un proveedor de atención médica?
Name of healthcare provider/Nombre del proveedor de atención médica
Your answer
Do you have insurance?/¿Tienes seguro médico? *
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