JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
SURVEI KEPUASAN MASYARAKAT
Survei ini dibuat untuk mengetahui sejauh mana kepuasan pasien selama mendapatkan layanan di Pusat Kesehatan Jiwa Nasional RS Marzoeki Mahdi. Jawaban Anda sangat berarti demi perkembangan rumah sakit agar terus meningkatkan kualitas layanan.
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Nama Anda
Your answer
Nomor Handphone
*
Your answer
Berapa usia Anda?
*
Choose
17-25 tahun
26-40 tahun
41-80 tahun
Di atas 80 tahun
Jenis Kelamin
*
Choose
Laki-laki
Perempuan
Apa pendidikan terakhir Anda?
*
Choose
SD
SMP
SMA
D1-D2-D3
S1/D4
S2/S3
Apa pekerjaan utama Anda?
*
Choose
PNS / TNI / Polri
Pegawai Swasta
Wiraswasta / Usahawan
Pelajar / Mahasiswa
Lainnya
Jenis pembayaran/Penanggung
*
BPJS Kesehatan
Tanggungan Sendiri
Asuransi
Jamkesda / SKTM
Unit Pelayanan
*
Choose
IGD
Rawat Jalan
Rawat Inap
Pendidikan, Pelatihan, dan Penelitian
Masyarakat Umum
Farmasi (Apotek)
Laboratorium
Radiologi
Golf
Pelanggan
Promosi Kesehatan
Next
Page 1 of 5
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. -
Terms of Service
-
Privacy Policy
Does this form look suspicious?
Report
Forms
Help and feedback
Contact form owner
Help Forms improve
Report
