Form Pendataan Dhuafa (Warga Kurang Mampu) Kabupaten Banggai yang Berpotensi Berdampak Covid-19 (Corona)
Form ini diselenggarakan oleh Rumah Zakat Kabupaten Banggai untuk mendata warga masyarakat Kabupaten Banggai yang kurang mampu, maupun yang berpotensi sangat berdampak akibat Covid-19 jika dilakukan karantina lokal. Silahkan isi data diri Anda, atau tetangga Anda yang layak untuk menerima bantuan nantinya. Apabila ada hal yang ingin ditanyakan, silahkan hubungi 0856-5680-0001 (Ekky Dg. Tjolik)
Nama Kepala Keluarga *
No. KTP (Jika Ada)
No. Kartu Keluarga (Jika Ada)
Alamat Lengkap *
Kecamatan *
Kelurahan *
Agama *
Jumlah Anggota Keluarga *
Pekerjaan Sehari-hari? *
Nomor HP/WA (Nomor sendiri atau yang bisa dihubungi) *
Pesan Anda untuk Rumah Zakat (isi dengan apa yang ingin Anda sampaikan kepada Rumah Zakat, misalnya keterangan tambahan, seperti kebutuhan mendesak, riwayat penyakit anggota keluarga, dll)
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy