Pendaftaran Peserta UKMPPD Batch Agustus 2022
Pendaftaran peserta UKMPPD lingkup Fakultas
BIODATA PESERTA
NIM *
Isikan NIM anda
Nama Lengkap *
No. Handphone *
E-mail *
Alamat *
Isikan alamat sesuai KTP
Provinsi *
Isikan sesuai KTP
Kabupaten *
Isikan sesuai KTP
Kecamatan *
Isikan sesuai KTP
Kelurahan *
Isikan Sesuai KTP
Status Peserta *
Bulan dan Tahun Masuk Kepaniteraan *
Isikan dengan Bulan dan Tahun Contoh : Januari 2015
IPK Sarjana (S.Ked) *
Isikan IPK Sarjana Kedokteran (Tahap Akademik)
Nomor Ijasah Sarjana (S.Ked) *
Isikan Nomor Ijazah Sarjana Kedokteran (Tahap Akademik)
Tanggal Kelulusan S.Ked *
Isikan tanggal, bulan dan tahun anda lulus S.Ked sesuai Ijazah S.Ked (dd-mm-yyyy)
MM
/
DD
/
YYYY
IPK Profesi Dokter *
Isikan IPK di Tahap Profesi Dokter
Kota ujian untuk mengikuti CBT *
Pastikan data yang anda isi sudah sesuai dan benar sesuai dengan KTP
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Universitas MuhammadiyahJakarta.