เสนอแนะ ติชม รับเรื่อง ร้องเรียน
แบบฟอร์มแสดงความคิดเห็นและรับเรื่อง ร้องเรียนการใช้บริการโรงพยาบาลบางกล่ำ
ชื่อ-สกุล *
(ข้อมูลของท่านจะได้รับการปกปิด)
Your answer
หมายเลขโทรศัพท์ *
(เพื่อใช้ในการติดต่อกลับ)
Your answer
อีเมล
(กรณีที่ต้องการติดต่อกลับทางอีเมล เพื่อติดตาม รับทราบผล)
Your answer
บุคลากรที่ท่านต้องการร้องเรียน *
Required
ท่านต้องการแสดงความคิดเห็น ร้องเรียน ร้องทุกข์ เกี่ยวกับหน่วยงานใด *
Required
รายละเอียดที่ท่านต้องการแสดงความคิดเห็น ติชม เสนอแนะ ร้องเรียน *
(รบกวนระบุ เหตุการณ์รายละเอียดที่เกิดขึ้น)
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service