Federación de Patinaje de la Región de Murcia
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LICENCIA FEDERATIVA TEMPORADA 2017 - 2018
Rellenando el siguiente formulario podrán llevar a cabo la solicitud de tramitación de la licencia federativa para la temporada 2017 - 2018, que tendrá vigor desde el 1 de septiembre de 2017 hasta el 31 de agosto de 2018
PRECIOS TEMPORADA 2017 - 2018
13 AÑOS Y MENORES (edad en el momento de tramitar la licencia): 36 € (Cuota anual)

14 AÑOS Y MAYORES( edad en el momento de tramitar la licencia): 49€ (Cuota anual)

TÉCNICOS Y ÁRBITROS: 34 €

COMPAÑÍA ASEGURADORA
La compañía aseguradora es ASISA y las pólizas, trámites de accidentes y demás detalles están reflejados en la web www.fedepatinajemurcia.es
Cada federado dispondrá del seguro de accidentes deportivos desde el momento de la tramitación de la licencia hasta el 31 de agosto de 2018.
También será poseedor del seguro de responsabilidad civil en el mismo período de tiempo.
CUESTIONARIO
TEMPORADA *
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PÓLIZA (a rellenar por la Federación)
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CLUB
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NOMBRE *
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APELLIDO 1 *
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APELLIDO 2 *
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TIPO DE DOCUMENTO *
Nº DOCUMENTO *
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Nº DE AFILIADO (a completar por la Federación)
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DOMICILIO *
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POBLACIÓN *
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PROVINCIA *
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CÓDIGO POSTAL *
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FECHA DE NACIMIENTO *
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SEXO *
MODALIDAD *
CATEGORÍA *
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FECHA DE ALTA *
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FECHA DE SOLICITUD *
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TELÉFONO FIJO
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TELÉFONO MÓVIL
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CORREO ELECTRÓNICO *
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EDAD *
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ESTAMENTO *
NOMBRE COMPLETOS PADRE Y MADRE O TUTORES LEGALES (En caso de menores de edad)
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¿Tiene actualmente algún problema de salud o limitación que le impida o limite realizar la actividad deportiva a la que se inscribe? *
EN CASO AFIRMATIVO INDIQUE CUÁL
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AUTORIZO EL USO DE MIS DATOS PERSONALES E IMAGEN PARA EL USO EXCLUSIVO DE LA ACTIVIDAD FEDERADA *
ACEPTA, ASIMISMO, TODAS LAS CONSECUENCIAS REGLAMENTARIAS DE ESTA INSCRIPCIÓN, QUE EN PRUEBA DE CONFORMIDAD FIRMA EN: *
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