新型コロナウィルス感染症 連絡票
下記項目を全て入力し、「送信」をお願いします。

★テレスタディ期間については、原則、メールで確認の連絡をさせていただきます。必要に応じて、お電話で内容を確認させていただくこと場合もありますので、よろしくお願い致します。
入力日 *
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送信者名 *
送信者連絡先 *
送信者メールアドレス *
在籍 *
学年 *
クラス *
お名前(ふりがなもお願いします) *
所属の部活がある場合は記載をお願いします。
下記どちらにあたりますか。 *
Required
発熱されている場合は体温をご記入ください。
発熱は何月何日からですか。
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症状として当てはまるもの全てにチェックをお願いします。 *
Required
「感染者と濃厚接触の可能性がある」と答えた方は、その感染者のお名前(続柄)をご記入ください。
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