新型コロナウィルス感染症 連絡票
下記項目を全て入力し、「送信」をお願いします。
★テレスタディ期間については、原則、メールで確認の連絡をさせていただきます。必要に応じて、お電話で内容を確認させていただくこと場合もありますので、よろしくお願い致します。
* Required
入力日
*
MM
/
DD
/
YYYY
送信者名
*
Your answer
送信者連絡先
*
Your answer
送信者メールアドレス
*
Your answer
在籍
*
中学校
高等学校
学年
*
中学１年
中学２年
中学３年
高校１年
高校２年
高校３年
クラス
*
A
B
C
D
E
お名前（ふりがなもお願いします）
*
Your answer
所属の部活がある場合は記載をお願いします。
Your answer
下記どちらにあたりますか。
*
感染が疑われる
感染者と濃厚接触の疑いがある
Required
発熱されている場合は体温をご記入ください。
Your answer
発熱は何月何日からですか。
MM
/
DD
/
YYYY
症状として当てはまるもの全てにチェックをお願いします。
*
咳
鼻水
咽頭痛
症状なし
Other:
Required
「感染者と濃厚接触の可能性がある」と答えた方は、その感染者のお名前(続柄)をご記入ください。
Your answer
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