JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
ご予約・お問合わせフォーム
※
休診日、夜間、早朝等のお問い合わせはお控えくださいますようご協力をお願いします。
※前診療日(診療時間内)までにご予約ください。
※対応いたしかねるご相談内容につきましては折り返しのご連絡を控えさせていただきます。
※
お問い合わせ内容を確認し、診察をお受けできる場合は、こちらから返信(メール)いたします。
ご予約時間をご確認のうえ、ご返答ください。フォームの送信だけでは予約は完了しておりません。
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
お名前をお示しください
*
Your answer
生年月日をお示し下さい
*
MM
/
DD
/
YYYY
ご年齢をお示し下さい
*
Your answer
性別をお示しください
*
男性
女性
その他
回答しない
Required
当院で承っている診療内容を、以下にお示し致します。ご相談内容をお選びください。
※発熱(風邪症状等)は、お電話で問い合わせてください。
※整形外科(腰痛など)、心療内科(不眠症など)、精神科、皮膚科は標榜しておりません。
*
生活習慣病(高血圧、脂質異常、糖尿病等)
婦人科相談(月経不順、月経痛、更年期症状、おりものなど)
ワクチン接種(帯状疱疹、肺炎球菌、インフルエンザ等、希望されるワクチンをその他にお示しください)※未就学児は承っておりません
小児科 ※原則、小学生以上を承っています
Other:
お電話番号をお示し下さい
*
Your answer
メールアドレスをお示しください(入力間違いが多くございます。ご確認をお願いします。)
*
Your answer
診察希望日時をお示しください(複数選択可)。
※
前診療日までにご予約ください。
※
再診は、「その他」の欄に希望日時をご記入ください。
※金曜日は非常勤医師のため婦人科疾患は承っておりません。
※休診日はホームページよりご確認ください
かわしろ医療クリニック | 菊川市 内科 婦人科 小児科 外科 発熱外来 医師募集 菊川市の地域医療を担う診療所を目指します。
*
月曜日(9時~12時)
月曜日(13時~15時)
火曜日(9時~12時)
火曜日(13時~15時)
水曜日(9時~12時)
水曜日(13時~15時)
木曜日(9時~12時)
木曜日(13時~15時)
金曜日(9時~12時)*婦人科の相談は承っていません。
Required
その他
※症状、紹介状の有無など、ご教示ください。
※時間枠のご希望があればお示しください(朝早いお時間の調整は難しいです)。
Your answer
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. -
Terms of Service
-
Privacy Policy
Does this form look suspicious?
Report
Forms
Help and feedback
Contact form owner
Help Forms improve
Report