108學年度臺北市教育盃國小武術錦標賽參賽選手健康確認書
本人參加臺北市108學年度小學武術錦標賽,參賽期間為109年7月25日至7月26日,參賽人員(含家長)已評估自己的健康狀況無虞,願意遵守大會一切規定參賽。

因嚴重特殊傳染性肺炎(COVID-19,簡稱新冠肺炎)疫情嚴重,本人聲明並未於109年7月1日以後赴中央流行疫情指揮中心所公告之第三級「警告(Warning)」國家或地區,如有隱瞞疫情資訊,後果自負。
參賽單位 *
參賽選手姓名 *
家長姓名 *
連絡電話 *
備註
1.中央流行疫情指揮中心說明:
違反居家檢疫規定逕自外出或搭乘大眾運輸工具者,將依「傳染病防治法」第58條及第69條處新臺幣1萬至15萬元不等罰鍰;若違反居家隔離規定者,將進行強制隔離,若失去聯繫則將公布其姓名,請民眾勿以身試法。

2.符合追蹤管理機制之「自主健康管理」者,請勿進入校園。
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