การแจ้งความจำนงบริจาครายเดือนผ่านบัตรเครดิต
ข้อมูลผู้บริจาค
คำนำหน้าชื่อ *
ชื่อ *
นามสกุล *
เลขบัตรประชาชน *
เดือน/วัน/ปีเกิด *
MM
/
DD
/
YYYY
ออกใบเสร็จในนาม
ถ้าท่านประสงค์จะบริจาคในนามบุคคลอื่นกรุณากรอกข้อมูลนี้
คำนำหน้าชื่อ
Clear selection
ชื่อ *
นามสกุล *
เลขบัตรประชาชน
ที่อยู่สำหรับจัดส่งใบเสร็จ
บ้านเลขที่ / เบอร์ห้อง *
หมู่ที่
หมู่บ้าน/อาคาร
ซอย
ถนน
ตำบล/แขวง *
อำเภอ/เขต *
จังหวัด *
รหัสไปรษณีย์ *
โทรศัพท์ *
Email *
การบริจาค
ข้าพเจ้ามีความประสงค์ร่วมบริจาคสมทบทุน *
Required
โดยบริจาคต่อเนื่องเดือนละ หรือกำหนดเอง (โปรดระบุช่องด้านล่าง) *
ถ้าต้องการบริจาคหลายโครงการโปรดระบุยอดบริจาคของแต่ละโครงการ
ระยะเวลาที่ต้องการบริจาค หรือกำหนดเอง (โปรดระบุช่องด้านล่าง) *
ข้อมูลบัตรเครดิต
หมายเลขบัตรเครดิต *
บัตรหมดอายุ เดือน *
กรุณาเลือกเดือนที่บัตรหมดอายุ
บัตรหมดอายุ ปี(ค.ศ.) *
กรุณาเลือกปีที่บัตรหมดอายุ
บัตรธนาคาร (โปรดเลือก) *
ถ้าไม่มีตามรายชื่อที่ให้เลือกโปรดระบุชื่อธนาคารด้านล่าง
ธนาคารอื่น (โปรดระบุ)
ประเภทบัตร *
ชื่อ-สกุลผู้ถือบัตร *
วันที่จะเริ่มบริจาค *
MM
/
DD
/
YYYY
ต้องการนำส่งข้อมูลการบริจาคอิเล็กทรอนิกส์ e-Donation ไปที่กรมสรรพากร *
ติดต่อสอบถามข้อมูลเพิ่มเติมได้ที่
Line@ : @ramafoundation
Email : info@ramafoundation.or.th
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of มูลนิธิรามาธิบดีฯ. Report Abuse