Ｂ　表彰式・記念コンサート　１１月２２日（日）開催
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《「ビッグ・アイアートプロジェクト2015表彰式・記念コンサート　岡本真夜～みんなの頑張るを応援する」お申込みフォーム》
必要事項を入力し、ページ下部にある送信ボタンをクリックしてください。
（お申込みの送信が完了しますと、「送信完了」のページ画面になります）

応募者多数の場合、抽選となります。《１０月１８日（日）締切》

１０月２６日（月）頃より郵送にて通知いたします。

落選の通知はいたしませんのでご了承ください。

障がいのある方のサポート席を優先とさせていただきます。お席をお選びいただくことはできませんので、ご理解ください。

１応募につき申込者（代表者）１名と同伴者２名までとさせていただきます。

介護（助）の必要な方は、介護（助）者のご同伴をお願いします。
介護（助）者の方は、同伴者の人数に含まれます。

なお、応募フォームにてご記入いただいた個人情報は、
個人情報保護関係法令を遵守し、本事業の目的以外には使用いたしません。
申込者（代表者）　氏名【必須】 *
フリガナ【必須】 *
年齢　（半角英数）【必須】 *
郵便番号　（半角英数　ハイフンなし）　【必須】 *
住所１　（都道府県）　【必須】 *
住所２　（市区町村　丁　番地　マンション　アパート名）【必須】 *
チケットを発送するのに必要です。お間違えがないようにご確認ください。
電話番号　（半角英数　ハイフンなし）【必須】 *
お持ちでない方は000と入力してください。
ＦＡＸ番号　（半角英数　ハイフンなし）【必須】 *
お持ちでない方は000と入力してください。
★１人目の同伴者についてお尋ねします
同伴者がいらっしゃる場合、氏名（フリガナ）・年齢を必ず入力してください。
１人目　同伴者　氏名（漢字）
１人目　同伴者　氏名（フリガナ）
１人目　同伴者　年齢（半角英数）
★２人目の同伴者についてお尋ねします
同伴者がいらっしゃる場合、氏名（フリガナ）・年齢を必ず入力してください。
２人目　同伴者　氏名（漢字）
２人目　同伴者　氏名（フリガナ）
２人目　同伴者　年齢（半角英数）
★障がいの有無（あり・なし）について
障がいの有無【必須】 *
申込者（代表者）・同伴者の障がいの有無について、いずれかをお選びください
（１）希望されるサポートについてお選びください
サポートを希望する方のみご記入ください。
必要
不要
手話通訳
要約筆記
音声補聴
音声ガイド
点字プログラム
車いすでの来場
補助犬の同伴
３Ｆ　鑑賞スペース
Clear selection
（２）車での来場について
お車での来場（障がい者専用）
当日のビッグ・アイ駐車場は障がい者専用となります。ビッグ・アイ発行の駐車証をお持ちの方のみ駐車できます。駐車場のご利用は抽選となります。
駐車場が必要
駐車場は不要
障がいあり
Clear selection
特記事項
例　「要約筆記のiPad希望」　など
入力内容の確認後、チェックボックスをチェックし、必ずページ下部にある「送信ボタン」をクリックしてください。 *
ご記入もれなどございませんか、いまいちど、入力内容をご確認ください。
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