Анкета для отримання окулярів                            

Благодійний фонд «Рокада» збирає інформацію про потребу в окулярах для дорослих і дітей, які постраждали внаслідок воєнних дій або перебувають у складних життєвих обставинах (у межах гуманітарної допомоги від Японського донора за підтримки УВКБ ООН)

Sign in to Google to save your progress. Learn more
Прізвище, ім’я, по-батькові  *
Вік *
Стать *
Контактний номер телефону  *
Адреса фактичного проживання:
(місто, село, громада) *
Категорія бенефіціара: *
Чи маєте рецепт на окуляри від офтальмолога? *
Ваші Діоптрії *
Вкажіть значення діоптрії *
Я надаю згоду на обробку своїх персональних даних та підтверджую те, що ознайомлений (-а) з метою обробки персональних даних та правами, наданими мені згідно ст. 8 Закону України "Про захист персональних даних". *
Дякуємо за надані відповіді!
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Charitable foundation "ROKADA".

Does this form look suspicious? Report

Google Forms