けいはんなサイエンスプログラム in KICK 参加申し込みフォーム
けいはんなサイエンスプログラム in KICK サイエンスプログラム(2017年1月8日)に申し込むためのフォームです。
詳細はけいはんな科学コミュニケーション推進ネットワーク(K-Scan)Webサイト(https://kscan.jp/)をご覧ください。

この申し込みフォームで得た情報は、K-Scanとの連絡のみに使用します。

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参加希望プログラムを選択してください
・第1希望から第4希望まで書くことができます。参加者が多い場合は、第1希望を優先して抽選します。
・プログラムの詳細は「https://kscan.jp/wp-content/uploads/2016/11/20170108_flyer_s.pdf」をご参照ください。
・第5希望の欄には、空いているプログラムがあれば希望する場合に、チェックしてください。
第1希望
第2希望
第3希望
第4希望
第5希望
その他、必要事項をご記入ください
保護者のお名前(姓・漢字)
例)精華
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保護者のお名前(名・漢字)
例)太郎
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保護者のお名前(姓・よみがな)
例)せいか
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保護者のお名前(名・よみがな)
たろう
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郵便番号
例)619-0237
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住所
例)京都府相楽郡精華町光台7丁目43-1
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メールアドレス
例)info@kscan.jp(半角英数字)
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電話番号
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申し込むお子様の人数
3名以上申し込まれる方は、「2名」を選択し、次ページの備考欄にご記入ください。
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