แบบฟอร์มลงทะเบียน Intensive Course in Organ Transplantation 2018
วันเสาร์-วันอาทิตย์ ที่ 18-19 สิงหาคม 2561 ณ โรงแรมอิสติน มักกะสัน กรุงเทพ (CME 12.75 หน่วยคะแนน, CPE กำลังรอสภาเภสัชพิจารณาว่าจะได้กี่หน่วยคะแนน)
คำนำหน้า (นาย,นางสาว,ภญ.,พญ.,นพ.,ผศ.,รศ.,ศ.หรืออื่นๆโปรดระบุ *
Your answer
ชื่อ - สกุล *
Your answer
เลขใบอนุญาตประกอบวิชาชีพ *
Your answer
โรงพยาบาล/สถาบัน *
Your answer
หน่วยงาน-ที่อยู่
Your answer
Email *
Your answer
โทรศัพท์ *
Your answer
ท่านเป็นสมาชิกของสมาคมหรือไม่ (หากไม่เป็นสมาชิกสมาคมขอความกรุณาสมัครสมาชิกก่อนเข้าร่วมประชุม download ใบสมัครได้ที่ http://transplantthai.org/index.php?news_id=00056 ค่าสมัครแพทย์ 2000 บาท,พยาบาลและอื่นๆ 1000 บาท) *
มีความประสงค์เข้าร่วมประชุมวันที่ *
ต้องการสำรองห้องพัก (พักคู่ใส่ชื่อ 2 ท่าน) ค่าห้องพักคืนละ 2000 บาท รวมอาหารเช้า (พักเดี่ยว/พักคู่ ราคาเดียวกัน ออกใบเสร็จในนามสมาคม ท่านที่ต้องการ Folio จากโรงแรมต้องจองตรงกับโรงแรม)
Your answer
วันที่ CHECK IN
MM
/
DD
/
YYYY
วันที่ CHECK OUT
MM
/
DD
/
YYYY
ประเภทห้องพัก (Room type)
ค่าห้องพักได้รับการสนับสนุนจากบริษัท (แจ้งชื่อผู้แทน,ชื่อบริษัท และเบอร์โทรศัพท์มือถือของผู้แทน
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms