渡航ワクチン申込フォーム
© 医療法人メファ仁愛会
接種者氏名 *
Your answer
接種者氏名フリガナ *
Your answer
生年月日 *
MM
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DD
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YYYY
年齢 *
___歳 (上記の「生年月日」との確認のためご記入ください。半角英数文字)
Your answer
接種希望ワクチン
接種をご希望のワクチンがある場合、以下にご記入ください。
Your answer
母子手帳をお持ちですか? *
「はい」と回答された方は、『母子手帳の記録』をスマートフォンや携帯電話などで撮影し、メール添付にてお送りください。接種履歴の確認は、正しいワクチン接種のために必要不可欠です。宛先:info(アットマーク)jin-i.com
予防接種履歴
過去に予防接種を実施した年月日(西暦)を記入してください。また下記ワクチン以外に接種されたことのある方はその他の欄にご記入ください。わかる範囲で結構です。
ツベルクリン
回数____:接種日(西暦)___年___月___日
Your answer
B.C.G.
回数____:接種日(西暦)___年___月___日
Your answer
DPT三種混合(1)
 I 期1回目
MM
/
DD
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YYYY
DPT三種混合(2)
 I 期2回目
MM
/
DD
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YYYY
DPT三種混合(3)
 I 期3回目
MM
/
DD
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YYYY
DPT三種混合(4)
 I 期追加4回目
MM
/
DD
/
YYYY
DT二種混合
 5回目___年__月__日
MM
/
DD
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YYYY
DPT三種混合
 追加6回目___年__月__日
MM
/
DD
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YYYY
小児麻痺:ポリオ(1)
 1回目
MM
/
DD
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YYYY
小児麻痺:ポリオ(2)
 2回目
MM
/
DD
/
YYYY
小児麻痺:ポリオ(3)
 3回目
MM
/
DD
/
YYYY
小児麻痺:ポリオ(4)
 4回目
MM
/
DD
/
YYYY
麻疹:はしか
MM
/
DD
/
YYYY
風疹:三日麻疹
MM
/
DD
/
YYYY
MRワクチン:麻疹風疹混合(1)
 1回目
MM
/
DD
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YYYY
MRワクチン:麻疹風疹混合(2)
 2回目
MM
/
DD
/
YYYY
おたふくかぜ:ムンプス
MM
/
DD
/
YYYY
水痘:水ぼうそう
MM
/
DD
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YYYY
MMR(1)
 1回目
MM
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DD
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YYYY
MMR(2)
 2回目
MM
/
DD
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YYYY
日本脳炎(1)
 I 期初回1回目
MM
/
DD
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YYYY
日本脳炎(2)
 I 期初回2回目
MM
/
DD
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YYYY
日本脳炎(3)
 I 期追加3回目
MM
/
DD
/
YYYY
日本脳炎(4)
 2期
MM
/
DD
/
YYYY
インフルエンザ桿菌:ヒブ(1)
 1回目
MM
/
DD
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YYYY
インフルエンザ桿菌:ヒブ(2)
 2回目
MM
/
DD
/
YYYY
インフルエンザ桿菌:ヒブ(3)
3回目
MM
/
DD
/
YYYY
インフルエンザ桿菌:ヒブ(4)
 4回目
MM
/
DD
/
YYYY
肺炎球菌:プレベナー(1)
 1回目
MM
/
DD
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YYYY
肺炎球菌:プレベナー(2)
 2回目
MM
/
DD
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YYYY
肺炎球菌:プレベナー(3)
 3回目
MM
/
DD
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YYYY
肺炎球菌:プレベナー(4)
 4回目
MM
/
DD
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YYYY
子宮頸がん:HPV(1)
 1回目
MM
/
DD
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YYYY
子宮頸がん:HPV(2)
 2回目
MM
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DD
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子宮頸がん:HPV(3)
 3回目
MM
/
DD
/
YYYY
A型肝炎(1)
 1回目
MM
/
DD
/
YYYY
A型肝炎(2)
 2回目
MM
/
DD
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YYYY
A型肝炎(3)
 3回目
MM
/
DD
/
YYYY
B型肝炎(1)
 1回目
MM
/
DD
/
YYYY
B型肝炎(2)
 2回目
MM
/
DD
/
YYYY
B型肝炎(3)
 3回目
MM
/
DD
/
YYYY
その他のワクチン(インフルエンザは除く)
Your answer
罹患した場合は、以下、ご記入ください。
麻疹(はしか)
___年__月頃
Your answer
風疹(三日麻疹)
___年__月頃
Your answer
おたふくかぜ(ムンプス)
___年__月頃
Your answer
水痘(水ぼうそう)
___年__月頃
Your answer
長い質問にお答えいただき、ありがとうございました。これでワクチンに関する質問は終了です。
* もう一度、内容をご確認の上、下の【お願い】の下にある【送信】ボタンを必ず押してください。
* 送信ボタンの大きさが小さいので押し忘れにご注意ください。
* 海外渡航者用ワクチンの申込みには、『海外渡航外来受診申込フォーム』と『渡航ワクチン申込フォーム』(本フォーム)の両方を、受診日の10日前までに本ウェブサイトからお申し込みください。
* ホームページの内容をよくご覧の上、ご不明な点がございましたら、遠慮なくお問い合わせください。
正しいワクチン接種のためには、まず、過去の接種履歴を確認しなければなりません。安全な接種に必要不可欠な作業です。そのために、当院ではホームページの『渡航ワクチン申込フォーム』にご記入いただいた内容と母子手帳など実際の接種履歴をダブルチェックしております。他の医療機関でのワクチン接種も含め、母子手帳など接種履歴を確認できるものがございましたら、予約日前までに、記録を写真撮影し、メール添付またはファックスでお送りください。お手数をおかけしますが、ご協力のほど、何卒宜しくお願いいたします。
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