Aanmelding wachtlijst VitaMind

Via dit formulier kan je aanmelden voor de wachtlijst van Praktijk VitaMind. Van zodra er een plaats vrijkomt neem ik zo snel mogelijk contact op. 

Begeleiding mogelijk vanaf 18 jaar. 
In zwangerschapsverlof van juli- november

Graag tot binnenkort!

✅ Waarvoor kan je bij mij terecht:

! Waarvoor kan je niet bij mij terecht:
  • Verslavingsproblematiek
  • Crisishulp of acute noodsituaties
  • Psychotische klachten
  • Slachtofferhulp
  • Agressieproblematiek
  • Praktische, financiële, juridische of administratieve hulp

Hiervoor kan je terecht bij verschillende Hulpdiensten en centra

Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Naam en voornaam *
Geboortedatum (vanaf +18!) *
MM
/
DD
/
YYYY
Telefoonnummer *
Voorkeur: *
Required
Hulpvraag: *
Required

Ben je momenteel aan het werk/studie?

⚠️ Voor begeleiding is een zekere dagstructuur belangrijk (werk, studie, vrijwilligerswerk, opleiding, etc.) Bij langdurige ziekte verwijs ik door naar gespecialiseerde centra

*
Korte beschrijving van uw hulpvraag *
Hoe hebt u praktijk VitaMind gevonden? *
Required
Geïnformeerde toestemming

Privacy en vertrouwelijkheid

Alle informatie wordt vertrouwelijk behandeld (bv. intervisie/ supervisie), conform de deontologische code en de
GDPR-wetgeving. Voor overleg met derden (bv. overleg met belangrijke anderen) is mondelinge toestemming van de cliënt nodig. De hulpverlener heeft het recht om zijn beroepsgeheim te doorbreken bij gevaar.

Tarieven en annulatievoorwaarden

De sessies duren gemiddeld 45 minuten en kosten 85 EUR voor intake en 80 EUR voor vervolgsessies.


Als je de afspraak niet kunt nakomen, verwittig je ten laatste telefonisch 48 uur (= 2 werkdagen) op voorhand, anders wordt steeds 45 euro aangerekend voor de vrijgehouden tijd. Bij ziekte, valt met een doktersbriefje, wegens overmacht, de annulatievergoeding weg. Bij elke laattijdige betaling is een interest verschuldigd aan 10% per maand en een schadevergoeding van 10% van het factuurbedrag, met een minimum van €50.

Deontologie en aansprakelijkheid

Deelname is op vrijwillige basis en eigen verantwoordelijkheid. Onverminderd de verplichtingen en verantwoordelijkheden van Praktijk VitaMind blijft de cliënt zelf verantwoordelijk en aansprakelijk voor eigen beslissingen, acties of gevolgen daarvan. Mandy Verkest is erkend klinisch psychologe met inschrijvingsnummer 942131008; visumnummer 337833 en is verzekerd voor beroepsaansprakelijkheid.

Betrokkenheid en risico’s

Therapie vraagt een actieve betrokkenheid van de cliënt. We evalueren regelmatig de voortgang. Het bespreken van bepaalde thema’s kan confronterend zijn en klachten kunnen tijdelijk toenemen als onderdeel van het proces. De cliënt kan de therapie op elk moment beëindigen. Cliëntendossier en toestemming

De hulpverlener heeft het recht notities te nemen en maakt gebruik van een Elektronisch Patiënten Dossier (EPD) voor het inlezen van ID gegevens van de cliënt.

Ik bevestig hierbij dat ik:
- Correct geïnformeerd ben over de aard, het doel en het verloop van de therapie
- Vrijwillig instem met deelname aan dit traject
- Werd ingelicht over mijn rechten en plichten

*
Required
Opmerkingen
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report