Pobyt pro seniory
Jméno a příjmení *
Your answer
Datum narození *
MM
/
DD
/
YYYY
Místo narození *
Your answer
Telefon *
Your answer
E-mail *
Your answer
Adresa bydliště *
ulice, č. p., PSČ, obec
Your answer
Další dospělý (manžel, manželka)
Jméno a příjmení
Your answer
Datum narození
MM
/
DD
/
YYYY
Místo narození
Your answer
Telefon
Your answer
E-mail
Your answer
Adresa bydliště
ulice, č. p., PSČ, obec
Your answer
Úhradu provedete *
Informace k platbě převodem Vám do 5 pracovních dní zašle zaměstnanec organizace na e-mail, případně Vás osloví telefonicky nebo poštou, dle Vámi vybrané možnosti – viz dále.
Informace o pobytu zasílat formou: *
Zdravotní omezení
Jsem držitelem průkazu
Osoba, kterou je možné kontaktovat v případě vážných zdravotních obtížích nebo úrazu *
Uveďte prosím jméno a příjmení, telefon, e-mail
Your answer
Poznámka
Your answer
Odesláním této Přihlášky – Smlouvy e-mailem nebo prostřednictvím elektronické přihlášky na webových stránkách pořádající organizace a jejím doručením pořadateli pobytu potvrzujete, že souhlasíte s uzavřením Smlouvy na výše uvedený konkrétní pobyt a že jste byl/a seznámen/a s Podmínkami pobytu (viz výše) a v celém rozsahu s nimi souhlasíte. Tato smlouva bude uzavřena za podmínky, že cena pobytu bude zaplacena ve lhůtě, stanovené touto smlouvou.
K ochraně Vašich osobních údajů přistupujeme s maximální zodpovědností. Jak nakládáme s Vašimi osobními údaji, si můžete přečíst zde: http://spokojenysenior-klas.cz/index.php/informace-ke-zpracovani-osobnich-udaju
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Centrum pro rodinu a sociální péči. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms