Форма реєстрації учасника
Для участі в он-лайн зустрічах психологічної доомоги
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Прізвище, Ім'я *
Ваш вік *
Місто, в якому Ви живете *
Номер телефона *
Чи стикалися ви в своєму житті з ситуаціями домашнього насильства? *
Required
Чи актуальна в вашому житті тема конфліктів? (в сім'ї, з подругами, з сусідами, зі спеціалістами структур і т.ін.?Оберіть актуальне число на шкалі, де 0 – зовсім не актуально, 10 – дуже актуально. *
Визначте актуальні проблеми, що вас турбують, або з якими ви стикаєтесь в своєму житті: *
Required
Куди Вам буде зручно отримати лінк-повідомлення на зустріч (телефон, ел.пошта, вайбер) *
Заповнюючи, та надсилаючи цю анкету , я погоджуюся на використання моїх контактних даних - номеру телефону, ел.адреси, ПІБ. Тим самим прошу записати мене на психологічні зустрічі . Підтверджую, що не маю психіатричних діагнозів, маю бажання і можливість виходити на зв'язок в призначений час за допомогою мережі Інтернет. Зобов'язуюсь поважати інших учасників групи, зберігати конфіденційність інформації (не розголошувати почуте від інших учасників групи), також зобов'язуюсь дотримуватись тих правил групи, які будуть сформульовані на першій зустрічі мною та іншими учасниками групи. *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy