Doorlopende machtiging Vrienden Van Baroeg
Door ondertekening van dit formulier geeft u toestemming aan Stichting Poppodium Baroeg om doorlopende incasso-opdrachten te sturen naar uw bank om een bedrag van uw rekening af te schrijven voor het lidmaatschap van de Vrienden Van Baroeg en uw bank om eenmaal per jaar een bedrag van uw rekening af te schrijven overeenkomstig de opdracht van Stichting Poppodium Baroeg. Als u het niet eens bent met deze afschrijving kunt u deze laten terugboeken. Neem hiervoor binnen acht weken na afschrijving contact op met uw bank. Vraag uw bank naar de voorwaarden.
Ik kies voor het:
Alleen voor het gouden lidmaatschap: welke maat shirt wil je? En een Male of Female?
Bijvoorbeeld: Maat M, Male
Your answer
E-mail adres
Om contact op te nemen over o.a. de ledenpas.
Your answer
Voornaam
Your answer
Achternaam
Your answer
Straat
Your answer
Huisnummer
Your answer
Evt toevoeging bij het huisnummer
bijv: 'A' of 'beneden'
Your answer
Postcode
Your answer
Woonplaats
Your answer
Land
Your answer
Rekeningnummer [IBAN]
Your answer
Bank identificatie [BIC]
Alleen verplicht voor mensen buiten Nederland
Your answer
Plaats & Datum
bijv: Rotterdam 01-03-2016
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms