Kodusünnitusest loobumise registreerimisvorm
Ämmaemanda nimi *
Your answer
Kodusünnituse planeerimise piirkond (naise elukoht) *
Ema andmed
Vanus *
Your answer
Rahvus *
Märgi ema rahvus
Required
Haridustase *
Tavategevusala *
Varasemate raseduste ja sünnituste kulg
Varasemate sünnituste arv
Neist lõppesid elussünniga
Neist lõppesid surnultsünniga
Varasemad sünnituse andmed
Anamneesis *
Vali üks või mitu
Required
Sünnitusriskide hindamine
Sünnitusriske hinnati *
Vali üks või mitu, märkides variandi "Muu" palun täpsusta
Required
Sünnitusriske hindas *
Vali üks või mitu, märkides variandi "Muu" palun täpsusta
Required
Kodusünnituse lõplike riskide hindamise ja lõppotsuse kuupäev
MM
/
DD
/
YYYY
Gestatsiooniaeg otsuse tegemisel
Your answer
Otsuse kodusünnituse osas tegi ja dokumenteeris *
Vali üks või mitu, märkides variandi "Muu" palun täpsusta
Required
Kodusünnitusest või ämmaemandusabi teenusest loobumise põhjused *
Vali üks või mitu, märkides variandi "Muu" palun täpsusta
Required
Otsuse põhjendus
Anamneesi alusel (absoluutsed ja suhtelised vastunäidustused) *
Vali üks või mitu, märkides variandi "Muu" palun täpsusta
Your answer
Käesoleva raseduse kulu alusel (absoluutsed ja suhtelised vastunäidustused) *
Vali üks või mitu, märkides variandi "Muu" palun täpsusta
Your answer
Muud asjaolud *
Vali üks või mitu, märkides variandi "Muu" palun täpsusta
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service