แบบปรึกษาศัลยกรรม กำแพงเพชร ONLINE
ถ้ามีรูปภาพกรุณา attach file ใส่ ชื่ิอ-สกุล HN , โรงพยาบาล ,มาที่ kphsurgery@gmail.com มาด้วยครับ

กรุณาเขียนใบ refer ให้ผู้ป่วยไปได้เลย ให้ รอทางเลขาศัลยกรรมติดต่อไป

ชือ-สกุล ผู้ป่วย *
Your answer
อายุ (ปี)
น้อยกว่าขวบใช้ (x/12)
Your answer
เพศ
HN
(ของผู้ป่วย ณ รพ.ที่ปรึกษา)
Your answer
เบอร์โทรติดต่อผู้ป่วย
Your answer
ที่อยู่ที่ติดต่อได้
(ของผู้ป่วย)
Your answer
EMAIL/ Tel ผู้ ขอปรึกษา
ของผู้ประสานงาน/แพทย์ ที่สามารถติดต่อกลับได้
Your answer
โทรศัพท์แพทย์ผู้ปรึกษา
กรณีปรึกษาเพื่อขอความเห็น
Your answer
รพช/รพสต *
ปรึกษาจาก
ชื่อรพสต (กรณี เป็น รพสต)
Your answer
อาการหลัก/ LAB
Your answer
โรคหลักที่ปรึกษา
ปรีกษาเพื่อ *
วัตถุประสงค์การศึกษา
ความเร่งด่วน
ส่วนตอบกลับ
ผู้ส่งไม่ต้องกรอก
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms