コミュニティサロンはつが体験申込書
ようこそコミュニティサロンはつがへ。
平成21年11月南区で生まれた地域密着型デイサービスです。
［もの忘れの(進行)予防］に特化しております。
早期に地域に根付けるように、竹をイメージに取り入れております。
貴重なお時間を有意義にお過ごしいただけるように、努めてまいります。

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お名前 *
性別
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生年月日 *
(記入例)　　昭和　〇　年　〇　月　〇日
ご住所 *
お電話番号 *
居宅介護支援事業所名
ご担当ケアマネジャー様
介護度 *
障がい日常生活自立度 *
車いすレベルの方でもはつがの利用は可能です。
認知症日常生活自立度 *
はつが利用の条件は、Ⅰ以上となっており、自立の場合はご利用出来ません。
ADL（日常生活動作）について *
食事摂取は自立、一部介助、全介助のうちどれですか？
ADL（日常生活動作）について *
移動は自立、一部介助、全介助のうちどれですか？使用している福祉用具はありますか？
ADL（日常生活動作）について *
排泄は自立、一部介助、全介助のうちどれですか？オムツ類の使用の有無は？
ADL（日常生活動作）について *
口腔内の状況は？義歯の有無は？
認定有効期間について *
(記入例)　令和　〇　年　〇　月　〇日〜令和　〇　年　〇　月　〇　日
ご体験希望の動機
ご体験希望曜日 *
複数選択可能です。
Required
送迎の必要 *
ご昼食について *
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