Анкета суррогатной матери
ФИО
Your answer
Число, месяц, год рождения
MM
/
DD
/
YYYY
Место жительства
Your answer
Место прописки (регистрация)
Your answer
Образование
Профессия
Your answer
Телефон
Your answer
Электронная почта
Your answer
Брак
Рост
Your answer
Вес
Your answer
Телосложение
Your answer
Группа крови
Резус фактор
Дети (количество/возраст/пол)
Your answer
Гинекологический анамнез
Месячные со скольки лет
Your answer
Установились
Через сколько месяцев
Your answer
Менструации через (дней)
Your answer
Регулярно/Нерегулярно
Болезненно/Безболезненно
Умеренные/Скудные/Обильные
Последние menses (указать дату первого дня)
Your answer
Беременность
Всего
Your answer
из них: Роды
Your answer
Аборты
Your answer
Выкидыши
Your answer
Внематочная беременность
Your answer
Неразвивающаяся беременность
Your answer
Кесарево сечение
Your answer
Половая жизнь (со скольки лет)
Your answer
Контрацепция (Есть/Нет) и если есть то какой метод
Your answer
Были ли Вы когда нибудь инфицированы болезнями, передающимися половым путем?
укажите пожалуйста, какими
Your answer
Заболевания других органов и систем
Your answer
Перечислите препараты, используемые Вами в прошлом и настоящем
Your answer
Аллергия
Проявляется
Your answer
Наследственность
Молочные железы (Осмотр маммолога)
укажите пожалуйста дату и диагноз
Your answer
Кольпоскопия (Осмотр шейки матки)
укажите пожалуйста дату и заключение
Your answer
УЗИ органов малого таза
укажите пожалуйста последнюю дату и заключение
Your answer
Вредные привычки
Your answer
Укажите дополнительную информацию, важную по Вашему мнению
Your answer
Подтверждение обработки персональных данных
Required
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms