Solicitud de cambio de IPS Cali
El siguiente formulario de solicitud de cambio de IPS aplica únicamente para la ciudad de Cali, para realizar solicitudes de otras ciudades y municipios favor ingresar a la Oficina Virtual a través de www.sos.com.co.
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IPS actual *
IPS deseada *
Describa los motivos por los cuales se solicita el cambio de IPS *
¿El cambio de IPS aplica para todo el grupo familiar? *
Si la respuesta anterior fue NO y usted si tiene beneficiarios menores de edad en su grupo familiar.
¿Por favor indique, para cuál(es) de sus beneficiarios menores de edad aplica el cambio de IPS? Si en su grupo familiar no hay beneficiarios menores de edad, favor seleccione la Opción No Aplica y continúe a la última pregunta.
Tipo de identificación del beneficiario menor de edad
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Nombres y apellidos del beneficiario menor de edad
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Autorización de tratamiento de datos personales
Autorizo de manera voluntaria clara, expresa e informada para dar y/o continuar dando tratamiento a la información relacionada con mis datos personales y los de mis beneficiarios a cargo. Los datos personales suministrados existen o estarán incluidos en distintas bases de datos de la EPS SERVICIO OCCIDENTAL DE SALUD SOS y sus aliados estratégicos conforme a la finalidad y objeto social de la misma, para el uso exclusivo. EPS SERVICIO OCCIDENTAL DE SALUD SOS quien actúa como responsable del tratamiento de mis datos con la debida confidencialidad, seguridad, legalidad y transparencia en los términos y condiciones señalados en la Ley 1581 de 2012 y demás decretos reglamentarios, en armonía con su política de tratamiento de datos personales. La información, datos personales, datos privados, datos sensibles y datos públicos suministrados a EPS SERVICIO OCCIDENTAL DE SALUD SOS podrán ser recolectados, almacenados, procesados, usados, suprimidos, actualizados y transmitidos mediante los canales de comunicación previstos por la EPS SERVICIO OCCIDENTAL DE SALUD SOS (físicos, digitales, medios magnéticos, aplicativos tecnológicos y otros) para las siguientes finalidades: a) Aseguramiento del riesgo en salud que incorpora la prevención, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación y/o tratamiento paliativo de las situaciones de salud que se presenten. b) El suministro y transmisión de información relacionada con el aseguramiento de los riesgos en salud a la red prestadora de servicios de salud (IPS) definida por la EMPRESA PROMOTORA DE SALUD EPS SOS. c) El suministro y transmisión de información requerida para garantizar la prestación de servicios y gestionar relaciones contractuales, a sus aliados estratégicos y terceros requeridos. d) Generar mecanismos de comunicación a través de los diferentes canales que dispone la entidad, para mi acceso a los programas de educación, información y recordación tendientes a contribuir a reestablecer y mantener mi condición de bienestar en salud, en conjunto con las IPS. e) Envío de información comercial relacionada con nuevos productos de salud ofrecidos como asegurador. f) Invitaciones a participación de eventos en salud, programas de promoción y prevención. g) Encuestas de satisfacción del servicio; encuestas de nuevos productos. h) Envío de publicaciones y folletos para programas y campañas de salud u ofertas comerciales en salud mediante correo electrónico, físico o mensajes de texto. i) Realización de actualización de datos. j) En general para cualquier otra finalidad que se derive de la naturaleza jurídica de EPS SOS.

Los datos suministrados que pueden ser sensibles, serán tratados por la EPS SERVICIO OCCIDENTAL DE SALUD SOS y sus aliados estratégicos, corresponden a datos personales de salud y/o datos particulares requeridos oficiosamente para cumplimientos de ley . En relación con datos considerados como sensibles, el titular no está obligado a autorizar su tratamiento. Se considera que el titular es el único responsable de la veracidad y la idoneidad de la información que se brinde a la Entidad, la cual se presume pertinente, correcta, actualizada y útil para los fines a los cuales se recaba y destina.

Como titular de la información puede ejercer sus derechos a: 1) conocer, actualizar, rectificar y sólo en los casos en que sea procedente a solicitar la supresión de los datos y/o revocación de la autorización otorgada para su tratamiento; 2) solicitar prueba de autorización, conocer los usos que se han hecho de la información suministrada, cuando así lo solicite el titular; 3) Revocar la autorización y/o solicitar la supresión del dato suministrado cuando en el tratamiento realizado no se respeten los principios, derechos y garantías constitucionales y legales a favor del titular o en el momento que lo desee; 4) Acceder en forma gratuita a sus datos personales que hayan sido objeto de tratamiento, 5) Consultar la Política de Tratamiento de Datos personales a través de la página web www.sos.som.co

El titular de la información suministrada, podrá ejercer cualquiera de los derechos mencionados, dirigiendo una petición en este sentido a la dirección electrónica protecciondedatos@sos.com.co. La información obtenida para el tratamiento de mis datos personales la he suministrado de forma libre, voluntaria y es verídica. Así mismo, expreso que entiendo los alcances que tiene esta autorización.

Autoriza *
Nota
- La solicitud de cambio de IPS para beneficiarios menores de edad solo podrá gestionarla el usuario cotizante del grupo familiar
- Los usuarios afiliados como Conyuges cotizantes y beneficiarios mayores de edad pueden gestionar cambio de IPS a nombre personal.

Ley 1581 de 2012.

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