はづき薬局 問診票
はづき薬局を初めて利用される方は、お薬を安全、効果的に使用していただくためにご協力お願いいたします。
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今回病院を受診した症状、診断名が分かれば教えてください。
薬で副作用が起きたことはありますか?
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本日ご用意するお薬以外に、現在使用しているお薬やサプリメントはありますか?
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今までにアレルギー症状が出たことがありますか?
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自動車の運転など、あてはまるものがあれば教えてください。
食事は1日何回取れますか?
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お酒は飲みますか?
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タバコは吸いますか?
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現在、妊娠中、または妊娠している可能性がありますか?※女性の方のみ
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現在、授乳はしていますか?※女性の方のみ
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