Biodata Alumni Persyaratan Ajuan Yudisium bagi mahasiswa Program Studi Pendidikan Dokter (mulai angkatan 2018 dan sebelumnya) dan Program Reguler B yang tidak ditransaksikan di Menara 
BACA DENGAN CERMAT DAN ISI DENGAN LENGKAP
Isilah Formulir ini dengan baik dan benar, karena di akhir isian anda akan mendapatkan konfirmasi pendaftaran melalui email masing-masing:
1. Biodata alumni ini akan digunakan sebagai acuan untuk proses wisuda dan juga untuk kebutuhan tracer study (Pelacakan Alumni).
2. Alamat yang diisikan adalah alamat lengkap sesuai KTP / KK
3. Pastikan alamat email yang diisikan benar, karena HASIL PENGISIAN BIODATA akan dikirim melalui alamat email
4. Cetak form biodata alumni dan lampirkan sebagai persyaratan ajuan yudisium
5. Format Penulisan : Sentence Case / Awal Kata Huruf Besar kecuali SINGKATAN) dan khusus Nama mahasiswa diisi menggunakan huruf BALOK (Contoh : SITI AMINAH)
NAMA *
Penulisan nama disesuaikan dengan ijazah terakhir dengan huruf balok tanpa menyebutkan gelar akademik (Contoh : SITI AMINAH)
NPM *
Isi NPM dalam bentuk angka tanpa karakter titik dan PASTIKAN BENAR (11 digit)
NIK *
Isi NIK sesuai pada KTP
Tempat Lahir *
Penulisan tempat lahir disesuaikan dengan ijazah terakhir (diawal kalimat menggunakan huruf kapital, contoh: Malang) tanpa diikuti tanggal bulan tahun lahir
Tanggal lahir *
Bulan Lahir *
Tahun Lahir *
Jenis Kelamin *
Program Studi *
Isikan sesuai Jenjang Pendidikan ( S1)
Alamat *
Isikan Alamat lengkap sesuai dengan KTP (Jalan, Gang, Nomor) tanpa mencantumkan RT/RW, Desa/Kel, Kec. dan Kota dan diawal kalimat menggunakan huruf kapital
RT  RW *
Sebelum menulis angka, wajib ditulis RT dan RW nya (Contoh : RT. 001 RW. 002)
Kel/Desa *
Isikan nama Kelurahan / Desa (Tanpa diawali tulisan Kelurahan / Desa ) dan diawal kalimat menggunakan huruf kapital
Kecamatan *
Isikan nama Kecamatan (Tanpa diawali tulisan Kecamatan) dan Diawal kalimat menggunakan huruf kapital
Kota/Kabupaten *
Isi nama Kota / Kabupaten (Tanpa diawali tulisan Kota / Kabupaten) dan diawal kalimat menggunakan huruf kapital
Kode Pos
Provinsi *
Diawal kalimat menggunakan huruf kapital
Nomor Telepon / HP *
Cukup satu Nomor HP pribadi yang masih aktif dan bisa dihubungi (Penulisan nomor HP tanpa diawali +62, spasi dan tanda baca yang lain)
Alamat email *
Pastikan alamat email benar dan aktif . Setelah isi form silahkan cek email yang masuk lalu dicetak
Akun Facebook
Akun Instagram
Akun Twitter
Akun LinkedIn
Identitas Orang Tua
Isikan Orang Tua  (Sesuai dengan KK)
Nama Bapak *
Diawal kalimat menggunakan huruf kapital
Nama Ibu *
Diawal kalimat menggunakan huruf kapital
Alamat Orang Tua *
Isikan alamat lengkap orang tua sesuai dengan KTP / KK
RT RW Ortu *
Sebelum menulis angka, wajib ditulis RT dan RW nya (Contoh : RT. 001 RW. 002)
Kel/Desa Ortu *
Isikan nama Kelurahan / Desa (Tanpa diawali tulisan Kelurahan / Desa ) dan diawal kalimat menggunakan huruf kapital
Kecamatan Ortu *
Isikan nama Kecamatan (Tanpa diawali tulisan Kecamatan) dan diawal kalimat menggunakan huruf kapital
Kota/Kabupaten Ortu *
Isi nama Kota / Kabupaten (Tanpa diawali tulisan Kota / Kabupaten) dan diawal kalimat menggunakan huruf kapital
Kode Pos Ortu
Provinsi Ortu *
Nomor Telepon / HP Orang Tua
Isikan No HP Ayah dan Ibu (contoh : 08xxxxxx dan 08xxxxxx)
Nomor Telepon / HP Saudara yang bisa dihubungi
Judul Skripsi / Tesis / Disertasi *
Wajib mengisi judul Skripsi/Tesis/Disertasi (Format Penulisan : menggunakan huruf kapital/balok/besar semua, kecuali bahasa latin)
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Universitas Islam Malang.

Does this form look suspicious? Report

Google Forms