ใบสมัครสมาชิก"สมาคมแพทย์เวชปฏิบัติทั่วไป/เวชศาสตร์ครอบครัวแห่งประเทศไทย(General Practitioners/Family Physician Association of Thailand)
Event Address: 123 Your Street Your City, ST 12345
Contact us at (123) 456-7890 or no_reply@example.com
Email address *
เรียน เลขาธิการสมาคมแพทย์เวชปฏิบัติทั่วไป/เวชศาสตร์ครอบครัวแห่งประเทศไทย
ข้าพเจ้าขอยื่นใบสมัครเป็นสมาชิกสมาคมแพทย์เวชปฏิบัติทั่วไป/เวชศาสตร์ครอบครัวแห่งประเทศไทย ตามรายละเอียดข้างล่างนี้ และขอสัญญาว่าจะปฎิบัติตามข้อบังคับของสมาคมฯ ทุกประการ
คำนำหน้าชื่อ *
ตำแหน่งทางราชการ(ยศ)
ชื่อ *
สกุล *
ชื่อกลาง
ชื่อ-สกุล ภาษาอังกฤษ
เชื้อชาติ
สัญชาติ
วัน-เดือน-ปี เกิด *
สำเร็จการศึกษาจาก(สถาบันการศึกษา) *
ปีที่สำเร็จการศึกษา *
ใบประกอบวิชาชีพเวชกรรมเลขที่ *
ประวัติการศึกษาหลังจบแพทยศาสตร์
บ้านที่อยู่ปัจจุบัน *
รหัสไปรษณีย์ *
โทรศัพท์
โทรสาร
ที่อยู่สถานที่ทำงาน *
รหัสไปรษณีย์ *
โทรศัพท์
โทรสาร
เบอร์มือถือที่สามารถติดต่อได้ *
E-mail address *
การติดต่อไปรษณีย์โปรดติดต่อที่ *
Required
ขอสมัครเป็น
ข้าพเจ้าได้จ่ายเงินสด สมัครจ่ายในนาม "สมาคมแพทย์เวชปฎิบัติทั่วไป/เวชศาสตร์ครอบครัว"
1,500 บาท
500 บาท
100 บาท
จำนวนเงิน
โปรดระบุชื่อผู้รับเงิน
ข้าพเจ้าได้โอนเงินเข้าบัญชีออมทรัพย์ ธนาคารกรุงไทย ชื่อบัญชี "แพทย์เวชปฎิบัติทั่วไป/เวชศาสตร์ครอบครัว" เลขที่บัญชี 041-1-32033-5
1,500 บาท
500 บาท
100 บาท
จำนวนเงิน
โปรดแนบเอกสารการโอนเงิน
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service