Parent Request for Assistance:  Academic, Behavior, Social-Emotional Concerns
Thank you for taking the time to fill out this form so that we can better serve De Anza students with their academic, behavioral and social-emotional concerns. 

Solicitud para ayuda con preocupaciones: Academicas, de Conducta y Socioemocionales

Este formulario es para pedir ayuda, y les agradecemos por tomar unos minutos de su tiempo para completar este formulario par aque la escuela De Anza pueda atender de una mejor manera las preocupaciones academicas, de conductos y socioemocionales de los estudiantes.
Email *
Person making the referral: 
Personal solicitando ayuda:  
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Relationship to student: 
Parentesco o relacion con el estudiante: 
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Student's name: 
Nombre completo del estudiante:
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Student's Date of Birth:
Fecha de nacimiento del estudiante: 
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Does this issue involve Academics, Social-Emotional, and/ or Behavioral concerns? Please select all that apply.
Tiene preocupaciones Academicas, Socioemocionales y/o de Conducta? Por favor seleccione todas las opciones que correspondan.
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Required
Please describe the concern(s) as you are seeing, or experiencing them:
Por favor desciba la(s) preocupacion(es) que usted observa:
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Have you previously spoken to anyone at the school about this concern? 
Ha hablado usted previamente con alguien en la escuela sobre estas preocupaciones?
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If you have previously spoken to someone at the school about this concern, what steps have been taken to assist?
Si ha hablado con alguien en la escuela de esta preocupacion, que pasos se han dado para ayudar?
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Is there any other information you would like us to be aware of?
Hay alguna otra informacion de la que gustaria que estuvieramos al tanto?
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A copy of your responses will be emailed to .
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