Solicitud de Admisión
Datos Alumno
Apellido *
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Nombre Completo *
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D.N.I *
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Dirección *
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Localidad *
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Teléfono Fijo *
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Celular *
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E-Mail
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Fecha de Nacimiento Alumno *
DD/MM/AAAA
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Edad Alumno *
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Sexo
Nacionalidad *
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Talle Remera
Modalidad a Inscripción *
Ciclo de ingreso
Instrumento a Estudiar *
Estado Civil *
Historial Médico
Estatura
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Peso
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Enfermedades que actualmente Padece *
Required
En caso de seleccionar Otras mencione cual
Your answer
¿Es alérgico a algún antibiótico o medicamento ? *
En caso de responder si ¿ a Cual?
Your answer
¿Está bajo algún tratamiento médico? *
Si es afirmativa su respuesta especifique a cuales y razón de las mismas
Your answer
Fuma
Ingiere Bebidas alcohólicas
Aclare si padece alguna limitación física o emocional y especifique la atención especial o el tratamiento requerido
Your answer
Datos de iglesia y pastor
Nombre de su iglesia *
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Nombre y apellido de su pastor *
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Teléfono Pastor *
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E-Mail de su pastor
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Dirección de su Iglesia *
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Fecha que comenzó a asistir a esta iglesia
Mes , Dia , Año
MM
/
DD
/
YYYY
Referencias Personales
Nombre de un Familiar (Padre o tutor en caso de menor de edad) *
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Teléfono fijo de su familiar (Padre o tutor en caso de menor de edad) *
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Celular de su Familiar (Padre o tutor en caso de menor de edad) *
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Nombre de un amigo *
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Teléfono fijo de su amigo *
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Celular de su amigo *
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Nombre de su líder espiritual
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Teléfono fijo de su líder espiritual
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Celular de su líder
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