Solicitud de Admisión
* Required
Datos Alumno
Apellido
*
Your answer
Nombre Completo
*
Your answer
D.N.I
*
Your answer
Dirección
*
Your answer
Localidad
*
Your answer
Teléfono Fijo
*
Your answer
Celular
*
Your answer
E-Mail
Your answer
Fecha de Nacimiento Alumno
*
DD/MM/AAAA
Your answer
Edad Alumno
*
Your answer
Sexo
Masculino
Femenino
Clear selection
Nacionalidad
*
Your answer
Talle Remera (Modalidad Curso Ministerial y Teens)
10
12
14
16
S
M
L
XL
XXL
XXXL
Clear selection
Modalidad a Inscripción
*
Teens (11 años a 15 Años)
Curso Ministerial ( 16 Años en Adelante)
Especialización
Curso Sonido
Curso Oratoria
Ciclo de ingreso
Ingresante Nuevo
1º Ciclo
2º Ciclo
3º Ciclo
4º Ciclo
Especialización
Sonido
Oratoria
Clear selection
Instrumento a Estudiar
*
Canto
Piano
Guitarra acústica
Bajo
Batería
Guitarra electrica
Estado Civil
*
Soltero
Casado
Otro
Historial Médico
Estatura
Your answer
Peso
Your answer
Enfermedades que actualmente Padece
*
Asma
Obstrucción Nasal
Diabetes
Migraña
Cardiopatías
Epilepsia
Problemas Auditivos
Problema de tiroides
Otras molestias
Ninguna
Required
En caso de seleccionar Otras mencione cual
Your answer
¿Es alérgico a algún antibiótico o medicamento ?
*
Si
No
En caso de responder si ¿ a Cual?
Your answer
¿Está bajo algún tratamiento médico?
*
Si
NO
Si es afirmativa su respuesta especifique a cuales y razón de las mismas
Your answer
Fuma
SI
NO
Clear selection
Ingiere Bebidas alcohólicas
SI
NO
Clear selection
Aclare si padece alguna limitación física o emocional y especifique la atención especial o el tratamiento requerido
Your answer
Datos de iglesia y pastor
Nombre de su iglesia
*
Your answer
Nombre y apellido de su pastor
*
Your answer
Teléfono Pastor
*
Your answer
E-Mail de su pastor
Your answer
Dirección de su Iglesia
*
Your answer
Fecha que comenzó a asistir a esta iglesia
Mes , Dia , Año
MM
/
DD
/
YYYY
Referencias Personales
Nombre de un Familiar (Padre o tutor en caso de menor de edad)
*
Your answer
Teléfono fijo de su familiar (Padre o tutor en caso de menor de edad)
*
Your answer
Celular de su Familiar (Padre o tutor en caso de menor de edad)
*
Your answer
Nombre de un amigo
*
Your answer
Teléfono fijo de su amigo
*
Your answer
Celular de su amigo
*
Your answer
Nombre de su líder espiritual
Your answer
Teléfono fijo de su líder espiritual
Your answer
Celular de su líder
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Instituto CanZion.
Report Abuse
Forms
