แบบประเมินตนเองสำหรับผู้บริหาร ครู บุคลากร และผู้ที่เกี่ยวข้องในสถานศึกษา
กรุณากรอกแบบประเมินตนเองสำหรับผู้บริหาร ครู บุคลากร และผู้ที่เกี่ยวข้องในสถานศึกษาในการเตรียมความพร้อมก่อนเปิดภาคเรียน เพื่อเฝ้าระวัง และป้องกันการแพร่ระบาดของโรคโควิด 19
ชื่อ - นามสกุล *
เบอร์โทรศัพท์ที่สามารถติดต่อได้ *
วันที่ประเมินตนเอง *
MM
/
DD
/
YYYY
สังกัดสถานศึกษา *
ตำบล *
อำเภอ
ราชบุรี *
คำชี้แจง ให้ทำการเลือกในช่องตามความเป็นจริง
1. ปัจจุบันท่านอายุเท่าไร *
2.เพศ *
3. ในช่วง 1 เดือนที่ผ่านมา ท่านมีอาการไข้ ไอ มีน้ำมูก เจ็บคอ เหนื่อยหอบ (อย่างใดอย่างหนึ่ง) หรือไม่ *
4. ที่บ้านของท่านมีเจลแอลกอฮอล์ใช้ทำความสะอาดมือ หรือไม่ *
5. ในช่วงสถานการณ์โควิด 19 ที่ผ่านมา บุคคลในครอบครัวท่านมีการกักตัวเพื่อสังเกตอาการ 14 วัน หรือไม่ *
6. บุคลในครอบครัวของท่านเป็นผูสุงอายุ (60ปีขึ้นไป) อาศัยอยู่บ้านเดียวกัน หรือไม่ *
7. ในช่วง 3 วันที่ผ่านมา ท่านออกนอกบ้านกี่ครั้งต่อวัน *
8. ในช่วง 3 วันที่ผ่านมา หากท่านต้องออกนอกบ้าน ส่วนใหญ่เพราะเหตุใด *
8.1 อื่นๆ โปรดระบุ (ต่อจากข้อ 8)
9. ท่านเดินทางไปโรงเรียน วิธีใด *
10. ท่านติดตามข้อมูลข่าวสารความรู้เกี่ยวกับโควิด 19 มากที่สุด คือสื่อช่องทางใด
Clear selection
10.1 อื่นๆ โปรดระบุ (ต่อจากข้อ 10)
11. การปฎิบัติตวัในขณะอยุ่ที่บ้าน หรือออกนอกบ้าน
ทำทุกครั้ง
ทำบางครั้ง
ไม่ได้ทำเลย
ตรวจไข้ด้วยเครื่องวัดอุณหภูมิทางหน้าผาก
สวมหน้ากากผ้าหรือหน้ากากอนามัย เมื่อออกไปนอกบ้าน
ทำความสะอาดหน้ากากผ้าทุกวัน
ล้างมือด้วยสบู่และน้ำ อย่างน้อย 20 วินาที
ใช้เจลแอลกอฮอล์ทำความสะอาดมือ
นั่ง ยืน เดิน เว้นระยะห่างจากผู้อื่น อย่างน้อย 1 เมตร
เมื่อกินอาหารร่วมกับบุคคลในครอบครัว นั่งเว้นระยะห่าง
นั่งรถตุ้ หรือรถโดยสารประจำทางกับผู้อื่น
ทำความสะอาดจุดเสี่ยงในบ้าน เช่น ที่จับประตูราวบันได เก้าอี้ ก๊อกน้ำ
เปิดประตู และหน้าต่าง ให้อากาศถ่ายเท แสงสว่างเข้าถึงทุกวัน
ไปในแหล่งที่มีคนรวมกันจำนวนมาก เช่น ตลาด ห้างร้าน งานรื่นเริง งานบุญที่วัด
มี และใช้ของใช้ส่วนตัว เช่น ช้อน ส้อม แก้วน้ำ แปรงสีฟัน ยาสีฟัน ผ้าเช็ดหน้า ผ้าเช็ดตัว
กินอาหารร้อน ปรุงสุก ใหม่ สะอาด
รุ้สึกไม่สบาย เช่น รู้สึกเศร้าใจ กลัว กังวล สับสน หรือโกรธ ในช่วงโควิด 19
คุยกับคนในครอบครัวหรือเพื่อนๆ เกี่ยวกับการป้องกันโควิด 19
Clear selection
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy