Form Pendataan Hotline Service

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Form Pendataan Hotline Service - Cabang Batam

Tujuan: Memperoleh data yang jelas untuk tindak lanjut ke yang bersangkutan
Dibuat saat menerima telepon Jemaat/Simpatisan

Hari/Tanggal: *

YYYY

Nomor yang dapat dihubungi: *

Nama Jemaat/Simpatisan: *

Umur:

Alamat:

Pekerjaan:

Apakah ada kontak erat? *

Tidak ada

Ya, dengan anggota keluarga serumah (Misalnya: pasangan, anak, orang tua)

Ya, dengan rekan-rekan kantor

Other:

Jika Ya, kapan mulai terjadi kontak erat?

YYYY

Dan sampai kapan terjadi kontak erat?

YYYY

Apakah sudah melakukan test Covid-19? *

Belum

Sudah, yaitu Antigen (Rapid-Test), Hasil Reaktif

Sudah, yaitu Antigen (Rapid-Test), Hasil Non-Reaktif

Sudah, yaitu Swab PCR, Hasil Positif

Sudah, yaitu Swab PCR, Hasil Negatif

Sakit bawaan/ Komorbid?

Apakah ada keluarga/riwayat keluarga yang COVID-19? *

Tidak

Apakah keluhan yang dialami saat ini? *

Diarahkan ke:

Tim Dokter

Tim Pastoral

Tim Diakoni

Tim Rumah Sakit

Other:

Keterangan tambahan:

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This form was created inside of Gys.or.id.