Solicitud de Préstamo de Tanque
El formulario se recomienda llenar por la persona que está con el paciente.  Si tu caso es urgente y no tienes la posibilidad de comprar, envíanos tus datos.  De lo contrario te podemos ayudar con contactos para que realices la compra.
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Número de teléfono celular de la persona que está con el paciente *
Relación de la persona con el paciente *
Indique el nivel de emergencia de su caso *
Nombre del paciente *
Ciudad en la que se encuentra *
Dirección (incluir referencias) *
Nivel de saturación *
Edad *
Tiene actualmente algún tanque (vacío o lleno) *
¿Tiene kit respirador (válvula con manómetro que va sobre el tanque)? *
¿El paciente tiene COVID? *
¿El oxígeno ha sido prescrito por un doctor? *
Referencia final: Por favor indica el estado general actual del paciente indicando enfermedades adicionales de consideración *
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