Form ini dikhusukan untuk pemohon informasi untuk menyampaikan Keberatan Informasi. Adapun pemohon informasi dapat mengajukan keberatan dalam waktu 30 hari setelah informasi diterima, kemudian PPID wajib memberikan tanggapan tertulis mengenai keberatan informasi dan selambat-lambatnya 30 hari kerja.