Survei Kepuasan Masyarakat

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Survei Kepuasan Masyarakat RSUD dr. Wahidin Sudiro Husodo Kota Mojokerto

Tanggal Survei *

YYYY

Jenis Kelamin *

Usia *

Pendidikan *

SMP

SMA

Diploma

Pekerjaan *

PNS

TNI

POLRI

SWASTA

WIRAUSAHA

Other:

JENIS LAYANAN *

(misal: poliklinik, rawat inap, laborat dll)

Bagaimana pendapat Saudara tentang kesesuaian persyaratan pelayanan dengan jenis pelayanannya?

Tidak sesuai

Kurang sesuai

Sesuai

Sangat sesuai

Bagaimana pemahaman Saudara tentang kemudahan prosedur pelayanan di unit ini?

Tidak mudah

Kuarang Mudah

Mudah

Sangat Mudah

Bagaimana pendapat Saudara tentang kecepatan waktu dalam memberikan pelayanan?
*

Tidak Cepat

Kurang Cepat

Cepat

Sangat Cepat

Bagaimana pendapat Saudara tentang kewajaran biaya/tarif dalam pelayanan?
*

Sangat Mahal

Cukup Mahal

Murah

Gratis

Bagiamana pendapat Saudara tentang keseuaian produk pelayanan antara yang tercantum dalam standar pelayanan dengan hasil yang diberikan?
*

Tidak sesuai

Kurang sesuai

Sesuai

Sangat sesuai

Bagaimana pendapat Saudara tentang kompetensi/kemampuan petugas dalam pelayanan?
*

Tidak kompeten

Kurang kompeten

Kompeten

Sangat kompeten

Bagaimana pendapat Saudara perilaku petugas dalam pelayanan terkait kesopanan dan keramahan?
*

Tidak sopan dan ramah

Kurang sopan dan ramah

Sopan dan ramah

Sangat sopan dan ramah

Bagaimana pendapat Saudara tentang penanganan pengaduan, saran dan masukan?
*

Tidak Ada

Ada tapi tidak berfungsi

Berfungsi tapi kurang baik

Dikelola dengan baik

Bagaimana pendapat Saudara tentang kualitas sarana dan prasarana?
*

Buruk

Cukup

Baik

Sangat Baik

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Forms