KUESIONER SURVEI KEPUASAN MASYARAKAT (SKM) PADA RSUD MARDI WALUYO KOTA BLITAR

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

KUESIONER SURVEI KEPUASAN MASYARAKAT (SKM) PADA RSUD MARDI WALUYO KOTA BLITAR

FORMULIR KEPUASAN PELAYANAN

NOMOR TELEPON (HP) *

TANGGAL SURVEI
*

YYYY

JAM SURVEI
*

08.00 - 12.00 WIB

12.00 - 14.00 WIB

Required

JENIS KELAMIN
*

LAKI-LAKI

PEREMPUAN

Required

USIA *

< 20 Tahun

21 - 30 Tahun

31 - 40 Tahun

41 - 50 Tahun

51 - 60 Tahun

> 60 tahun

Required

PENDIDIKAN
*

SMP/ SEDERAJAT

SMA/ SMK/ SEDERAJAT

D4/ S1

Required

PEKERJAAN
*

ASN

TNI

POLRI

SWASTA

WIRAUSAHA

LAINNYA

Required

JENIS LAYANAN YANG DITERIMA
*

LAYANAN RAWAT JALAN

LAYANAN PERSALINAN/ PERINATOLOGI

LAYANAN LABORATORIUM

LAYANAN RADIOLOGI

LAYANAN FARMASI

LAYANAN RAWAT INAP

LAYANAN REHAB MEDIK

LAYANAN IGD

Required

PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN

(CENTANG SESUAI JAWABAN/ RESPON RESPONDEN)

1. Bagaimana pendapat Saudara tentang kesesuaian persyaratan pelayanan dengan jenis pelayanannya?
*

Tidak Sesuai

Kurang Sesuai

Sesuai

Sangat Sesuai

Required

2. Bagaimana pemahaman Saudara tentang kemudahan prosedur pelayanan di unit ini?
*

Tidak Mudah

Kurang Mudah

Mudah

Sangat Mudah

Required

3. Bagaimana pendapat Saudara tentang kecepatan waktu dalam memberikan pelayanan?
*

Tidak Cepat

Kurang Cepat

Cepat

Sangat Cepat

Required

4. Bagaimana pendapat Saudara tentang kewajaran biaya/ tarif dalam pelayanan?
*

Sangat Mahal

Cukup Mahal

Murah

Gratis

Required

5. Bagaimana pendapat Saudara tentang kesesuaian produk pelayanan antara yang tercantum dalam standar pelayanan dengan hasil yang diberikan?
*

Tidak Sesuai

Kurang Sesuai

Sesuai

Sangat Sesuai

Required

6. Bagaimana pendapat Saudara tentang kompetensi/ kemampuan petugas dalam pelayanan?
*

Tidak kompeten

Kurang Kompeten

Kompeten

Sangat Kompeten

7. Bagaimana pendapat Saudara perilaku petugas dalam pelayanan terkait kesopanan dan keramahan?
*

Tidak sopan dan ramah

Kurang sopan dan ramah

Sopan dan ramah

Sangat sopan dan ramah

Required

8. Bagaimana pendapat Saudara tentang penanganan pengaduan pengguna layanan?
*

Tidak ada

Ada tapi tidak berfungsi

Berfungsi kurang maksimal

Dikelola dengan baik

Required

9. Bagaimana pendapat Saudara tentang kualitas sarana dan prasarana?
*

Buruk

Cukup

Baik

Sangat baik

10. Bagaimana pendapat Saudara tentang transparansi petugas dalam layanan: *

a. Standar pelayanan tidak dipublikasikan

b. Standar pelayanan dipublikasikan sebagian

c. Standar pelayanan dipublikasikan seluruhnya

d. Standar pelayanan dipublikasikan seluruhnya dan jelas

11. Bagaimana pendapat Saudara tentang integritas petugas layanan: *

a. Petugas pelayanan memberikan pelayanan yang tidak sesuai dengan standar pelayanan yang telah ditetapkan

b. Petugas pelayanan memberikan pelayanan dengan cepat, namun disertai dengan permintaan imbalan yang tidak sesuai dengan etika dan integritas profesi

c. Petugas pelayanan memberikan pelayanan yang sesuai dengan standar pelayanan yang telah ditetapkan, menunjukkan kepatuhan terhadap prosedur dan prinsip integritas

d. Petugas pelayanan memberikan pelayanan yang sesuai dengan standar pelayanan, serta melaksanakannya dengan cepat dan efisien tanpa melanggar integritas atau etika kerja

Saran dan masukan :

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Forms