מזל זהבי זקוקה לתרומת כליה - סוגרים את רשימת ההמתנה!
זהו שאלון ראשוני. במידה ותימצא התאמה, נוכל להתחיל בבירור רפואי מעמיק.

מי יכול בעצם לתרום?

כל אדם מעל גיל 28 ללא מחלות רקע
אדם שלא נולד פג
אדם ללא משקל עודף שערך ה-BMI נמוך מ-29
נשים שסיימו ללדת ולא הייתה להן סכרת הריונית
אדם בריא ללא מחלות כליה ברקע המשפחתי

Sign in to Google to save your progress. Learn more
שם ושם משפחה
דואר אלקטרוני
מספר טלפון *
קופת חולים
Clear selection
גיל
מין
Clear selection
גובה
משקל
סוג דם
Clear selection
מצב משפחתי
Clear selection
?האם יש ילדים
Clear selection
?במידה ויש ילדים, כמה ילדים
Clear selection
?האם סבלת בעבר ממחלות כליה כגון דם בשתן, חלבון בשתן
Clear selection
:האם היו לך
?אבנים בכליות
Clear selection
?סכרת
Clear selection
?לחץ דם
Clear selection
?סרטן
Clear selection
במידה והיו לך אבנים בכליות או סכרת או לחץ דם או סרטן, נא לפרט
? לנשים שילדו- האם היה סכרת בהריון
Clear selection
?לנשים שילדו- האם היה לחץ דם בהריון
Clear selection
?האם אושפזת בבית חולים
Clear selection
במידה ואושפזת בבית חולים, נא לפרט את הסיבה
?האם עברת ניתוחים בעבר
Clear selection
במידה ועברת ניתוחים נא לפרט את הסיבה
?האם יש לך ליקוי בתפקוד הלב
Clear selection
במידה וקיים ליקוי בלב נא לפרט
?האם אתה סובל ממחלת ריאות אסתמה, דום נשימה, שימוש בCPAP
Clear selection
?האם אתה סובל ממחלה כלשהיא אחרת
Clear selection
במידה וקיימת מחלה כלשהי אחרת, נא לפרט
?האם נולדת לפני שבוע 36 של ההיריון
Clear selection
במידה ונולדת לפני שבוע 36, נא לפרט באיזה שבוע ובאיזה משקל?
?האם נזקקת לטיפול פסיכולוגי
Clear selection
?האם אתה נוטל תרופות באופן קבוע
Clear selection
במידה וקיים טיפול תרופתי קבוע כלשהו נא לפרט
?האם אתה אלרגי
Clear selection
במידה ויש אלרגיה, נא לפרט
?האם אתה מעשן
Clear selection
במידה ואתה מעשן, נא לפרט כמה שנים וכמה סיגריות ליום
?האם עישנת בעבר
Clear selection
במידה ועישנת בעבר, נא לפרט כמה שנים וכמה סיגריות ליום
?האם יש לך בני משפחה הסובלים מסכרת
Clear selection
במידה ויש סכרת במשפחה הקרובה נא לפרט אם הם סב, סבתא, אם או אב.
?האם יש לך בני משפחה הסובלים ממחלת כליות או לחץ דם
Clear selection
במידה ויש בני משפחה הסובלים ממחלת כליות או לחץ דם, נא לפרט
?האם יש בני משפחה עם בעיות קרישה חסימת ורידים ברגליים/הפלות חוזרות, צורך במדללי דם
Clear selection
במידה ויש בני משפחה הסובלים מבעיות קרישה, נא לפרט
?האם יש בני משפחה עם אבנים בכליות
Clear selection
במידה ויש בני משפחה עם אבנים בכליות, נא לפרט
?מחלות סרטן במשפחה
Clear selection
במידה ויש מחלות סרטן במשפחה נא לפרט
!תודה
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms